MENINGITES BACTERIANAS
1. O que é meningite?
Meningite indica processo inflamatório e/ou infeccioso das membranas que envolvem o cérebro, provocando reação purulenta detectável no líquor, que é o líquido que banha o órgão. As meningites podem ser bacterianas (ou purulentas), virais e granulomatosas (tuberculosas e fúngicas).
2. Qual a importância das meningites bacterianas?
As meningites bacterianas têm sua causa relacionada com a faixa etária e a provável porta de entrada do agente infeccioso. Constituem-se numa doença infecto-contagiosa com alta prevalência na faixa etária pediátrica, principalmente crianças na faixa etária de menor responsividade imunológica (recém-nascidos e menores de 2 anos), acarretando perdas motoras, neurossensoriais e suas conseqüências (surdez, retardamento mental, paralisia motora, etc.), além de alta mortalidade. É um sério problema de saúde pública, principalmente nos países em desenvolvimento, com um alto ônus social. Por estes motivos é muito importante a prevenção através da vacinação.
3. Quais as principais bactérias causadoras destas meningites?
No Brasil são três os principais agentes causadores de meningite bacteriana : haemophilus influenza do tipo b, meningoco e pneumococo.
Já praticamente não se registram casos de infecção pelo haemophilus influenza do tipo b, visto a vacinação em massa disponível para todos os menores de 5 anos nos postos de saúde.
A meningite meningocócica é a mais comum em nosso meio. Atinge principalmente as crianças menores de 2 anos de idade (faixa em que ocorre a maioria dos óbitos), mas pode atingir também adolescentes e adultos.
A segunda causa mais comum de meningite bacteriana é a infecção pneumocócica que, como a meningocócica, atinge principalmente os menores de 2 anos.
4. Como diagnosticar meningite?
A suspeita diagnóstica das meningites deve ser sempre conduzida pelo médico, que se baseia em dados clínicos. Exames laboratoriais confirmam o diagnóstico e o tipo de bactéria envolvida.
No recém-nascido e no lactente, pela imaturidade do sistema nervoso, os sinais são pouco característicos, tornando o diagnóstico mais difícil, sendo preciso observar sinais de alarme: febre alta ou hipotermia, apatia, recusa alimentar, vômitos seguidos, sem relação com a alimentação ou náuseas; alterações no ritmo respiratório, fontanela (moleira) abaulada e tensa, convulsões.
Na criança maior, no adolescente e no adulto, os sinais clínicos já são característicos, tornando a suspeita clínica mais fácil: febre ou hipotermia, anorexia, apatia e sinais indiretos de infecção, sinais neurológicos específicos de irritação do sistema nervoso central, como rigidez de nuca, cefaléia intensa, vômitos, e alterações ao exame do fundo de olho.
5. Como se contrai meningite bacteriana?
A transmissão se pela transmissão das bactérias através da s gotículas de salica elimindas por indivíduos chamados portadores sãos. Nessas pessoas, as bactérias colonizam a orofaringe sem causar doença. Estima-se que cerca de 30-60% da população seja portadora sã da bactéria.
Como é doença de incubação muito rápida e muito grave, não adianta vacinar depois de um contato íntimo com um paciente, a melhor maneira de evitar o contágio é estar previamente vacinado.
6. Como é o tratamento?
O tratamento deve ser rápido, na tentativa de se evitar seqüelas. Antibióticos e outras medidas de suporte devem ser instituídos precocemente, em regime de internação hospitalar, geralmente em unidades de terapia intensiva, até que se estabilize o paciente e o risco de morte esteja afastado.
7. Qual é o prognóstico?
O prognóstico depende da faixa etária, do diagnóstico precoce, da forma clínica da doença.
Todas as meningites bacterianas têm letalidade alta, cerca de 20% dos doentes vão ao óbito. Quanto mais cedo iniciado o tratamento, maior a probabilidade de curar a doença e evitar as seqüelas.
Apesar das importantes melhorias no diagnóstico e no tratamento, a meningite ainda se mantém como uma das doenças mais preocupantes em nosso meio, pois mesmo os indivíduos que sobrevivem ainda podem apresentar seqüelas, que vão desde leves dificuldades escolares até a paralisia cerebral, passando por várias formas de defeitos físicos e intelectuais, incluindo a surdez parcial ou completa.
8. Como evitar meningites bacterianas?
A melhor maneira de evitar é prevenindo antes que um contato com a doença ocorra e hoje existem algumas vacinas disponíveis, mas com diferenças importantes entre elas.
A vacina conjugada contra o Haemophilus influenzae do tipo b faz parte do calendário básico de vacinação, estando disponível em postos de saúde, na vacina TETRA que é aplicada a partir dos dois meses de idade, com grande proteção (tornou-se uma doença rara atualmente, graças à vacinação em massa). Na rede privada, essa vacina encontra-se em combinação nas vacinas HEXA, PENTA e TETRA acelulares. Crianças com mais de cinco anos de idade em geral não necessitam tomar esta vacina. No entanto, adultos e crianças mais velhas com problemas de saúde especiais devem ser vacinados.
Contra a doença meningocócica, existem três tipos de vacina, muito diferentes entre si.
As vacinas meningocócicas polissacarídicas Combinada A+C e Combinada B+C conferem proteção por tempo limitado (cerca de três anos), não induzem memória imunológica, e não são eficazes em crianças abaixo de 2 anos (faixa etária onde a incidência da doença é maior). Além disso, o uso repetido dessa vacina acarreta uma tolerância imunológica, isto é, a cada dose aplicada, diminui ainda mais eficácia da vacina.
Mais recentemente, foi desenvolvida uma vacina conjugada contra a meningite meningocócica C, com elevada eficácia (inclusive em menores de um ano), que confere proteção prolongada (possivelmente por toda a vida). Alguns países desenvolvidos, como a Inglaterra, já adotaram esta vacina de forma rotineira no calendário vacinal infantil.
Contra a doença pneumocócica, existem as vacinas conjugadas pneumocócicas 7 e 10 valentes, que são recomendadas para todas as crianças a partir dos dois meses de idade, principalmente aquelas sob alto risco para desenvolver doença grave ou com outras situações de risco associadas.
Outra vacina disponível contra a doença pneumocócica é a vacina pneumocócica polissacarídica 23-valente que, da mesma forma que a vacina polissacarídica contra o meningococo, não pode ser aplicada antes dos dois anos de idade (época de maior risco para doença invasiva), não tem proteção prolongada e induz à tolerância imunológica. Tem indicações mais específicas, para indivíduos de alto risco e somente pode ser usada a partir dos dois anos de idade. Crianças sob alto risco devem receber a vacina conjugada e também a vacina 23-valente. Esta última é também recomendada para todas as pessoas idosas.
9. Em que situações essas vacinas estão indicadas?
A vacina contra a varicela não deve ser aplicada em:
Haemophilus Influenza B conjugada: todas as crianças, a partir de 2 meses de idade e indivíduos sob alto risco para desenvolver doença grave ou com outras situações de risco associadas, em situações em que há diminuição da resposta imunitária (anemia falciforme, pessoas sem baço, alcoolismo, transplante de medula óssea, traumatismos cranianos e endocardite bacteriana). Esta vacina é aplicada em vacinas combinadas ( na “Tetra”, na “Penta”e na “Hexa”).
Meningocócica C conjugada: todas as crianças a partir de dois meses de idade. Adolescentes e adultos também devem ser vacinados.
Meningocócica A+C e B+C: em situações de surtos ou epidemias de meningite, o Ministério da Saúde pode dispor desta vacina para conter a disseminação na comunidade. Os viajantes que se dirigem para áreas hiperendêmicas de doença meningocócica, como o “cinturão da meningite na África”, Arábia Saudita, e outras regiões, devem ser vacinados pelo menos 14 dias antes de viajar com a vacina A+C.
Pneumocócica 7-valente e pneumocócica 10-valente: todas as crianças, a partir de 2 meses e até 2 anos de idade.
Pneumocócica 23-valente: Idosos e indivíduos com alto risco para doença pneumocócica (pneumopatas, diabéticos, cardiopatas, doentes crônicos, pacientes imunodeficientes). Crianças com doenças pulmonares devem receber as duas vacinas, iniciando com a 7-valente aos 2 meses e depois recebendo a 23-valente, em data a ser determinada pelo médico assistente.
10. Vacinando contra meningite estou livre dessa doença?
Não. Meningite pode ser causada por muitos agentes, como vírus, tuberculose, fungos e outras bactérias.
A vacina BCG protege contra as formas graves de tuberculose, como a meningite tuberculosa, e sua eficácia mostra-se variável de acordo com os estudos realizados.
As vacinas pneumocócicas 7 e 10 valente protegem contra os 7 ou 10 principais tipos de pneumococos causadores de doença invasiva, mas existem mais tipos que não estão cobertos pela vacina.Embora menos importantes do ponto de vista da freqüência e da gravidade das doenças que são capazes de causar, em determinadas situações podem ser responsáveis por quadros de meningite.
A vacina meningocócica C conjugada protege contra a meningite causada pelo meningococo tipo C, que está se tornando o tipo mais prevalente em nosso país, mas ainda é importante o meningococo tipo B, contra o qual ainda não existe uma vacina eficaz.
A vacina contra Haemophilus b é tão eficaz que atualmente quase não encontramos este tipo de meningite, principalmente porque a vacinação está sendo feita em massa, estando disponível para todas as crianças.
Além disso, toda vacina apresenta uma eficácia que pode chegar perto de 98% e isso depende da resposta individual de cada pessoa. Desse modo, é possível que ocorra doença mesmo em vacinados, obviamente num percentual muito insignificante.
Muitos vírus acometem o sistema nervoso e causam meningite, não existindo vacina contra eles. O mesmo ocorre com fungos, que apresentam predileção por pacientes imunodeprimidos.
11. Corre-se o risco de contrair meningite com essas vacinas?
Não, pois nenhuma destas vacinas é feita com microrganismos vivos, apenas com parte ou fragmentos deles, capazes de desencadear a resposta imunológica com produção de anticorpos, mas incapazes de provocar doença.
12. Quais os efeitos colaterais dessas vacinas?
Os eventos adversos destas vacinas costumam ser leves, como febre e manifestações no local da aplicação (dor, edema e vermelhidão).
13. Em que situações essas vacinas estão contra-indicadas?
Como a maioria das vacinas, estão contra-indicadas em caso de reação anafilática a componentes da vacina. As doenças agudas e graves contra-indicam a vacinação naquele momento, devendo ser adiada até melhora do quadro.
14. As vacinas polissacarídicas são mais baratas, porque, então, usar uma vacina mais cara?
Por que as vacinas polissacarídicas (meningocócica A+C, meningocócica B+C e pneumocócica 23 valente) produzem menos anticorpos, não podem ser usadas em crianças abaixo de 2 anos (fase de maior risco para meningite), o nível de anticorpos cai em pouco tempo (em média 3 anos), a cada reforço os eventos adversos são mais intensos e a resposta imunológica é menor e, finalmente, não induzem a memória imunológica (se a criança entra em contato com a bactéria, o organismo não “lembra” do agente, não reagindo com a produção de anticorpos).
15. Porque é melhor vacinar antes de 1 ano de idade?
Porque este é o período em que as meningites são mais freqüentes, mais graves e apresentam maiores riscos de seqüelas ou mesmo morte.
16. Quais os esquemas de dose para cada faixa etária? Vacina contra Hemophilus b: três doses a partir de 2 meses de idade, com intervalo de 2 meses entre elas e um reforço entre 15 e 18 meses;
Vacina Meningicócica C Conjugada: duas doses, o mais precocemente possível a partir de 2 meses de idade, com intervalo de 2 meses entre as doses e um reforço entre 15 e 18 meses. Se infelizmente a criança não pode ser vacinada no primeiro ano de vida, é indicada apenas uma dose, depois de completado um ano de vida;
Vacina polissacarídica contra meningite A+C: dose única, só a partir de 2 anos de idade;
Vacinas Pneumocócicas 7 e 10-valente: três doses, o mais precocemente possível a partir dos 2 meses de idade, com intervalo de 2 meses entre as doses e um reforço aos 15 meses. Se infelizmente a aplicação não tiver iniciado aos dois meses, o esquema varia conforme a idade da primeira dose: entre 7 e 11 meses são duas doses com intervalo de dois meses e terceira dose aos 15 meses; entre 12 e 23 meses são só duas doses com intervalo de dois meses.
17. Onde encontro as vacinas contra meningites bacterianas?
Vacinas meningocócicas
No Brasil, as vacinas polissacarídicas (BC e AC) estão disponíveis na Rede Pública para situações de surto e epidemias.
Ainda na rede púbica, a vacina Conjugada C está disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) exclusivamente para pessoas a partir dos 2 meses de idade e adultos, dependendo da situação epidemiológica, que tenham doenças ou condições de base que impliquem em um maior risco de doença meningocócica (ausência de baço congênita ou adquirida, deficiências de imunidade, anemia falciforme e talassemia).
Na rede privada, podem ser encontradas todas as vacinas meningocócicas.
Vacinas pneumocócicas
A vacina pneumocócica 7-valente está disponível nos CRIEs para crianças de 2 meses até 5 anos em situações de risco para doença pneumocócica. Já a vacina 23-valente está disponível a partir de 2 anos de idade e também para adultos de risco para a doença.
Segundo alguns autores o uso de vacina conjugada 7-valente previamente à polissacarídica 23-valente resulta em melhor resposta imunológica a esta última. Assim, o CRIE indica, para crianças de risco de dois até cinco anos de idade, aplicação de ambas as vacinas, com o seguinte esquema: crianças que fizeram anteriormente o esquema de vacinação com a 7-valente devem ser vacinadas com a 23-valente pelo menos 6 a 8 semanas após a última dose de 7-valente e uma segunda dose 5 anos após a primeira. As crianças desta faixa etária com esquema incompleto ou sem vacinação com a 7-valente devem ser vacinadas com duas doses de 7-valente, com intervalo de oito semanas entre elas, uma dose de 23-valente oito semanas após última dose de 7-valente e um reforço com 23-valente cinco anos após. Segundo as normas do CRIE, a revacinação com a vacina 23-valente é indicada uma única vez.
Na rede privada, podem ser encontradas todas as vacinas pneumocócicas.
Vacinas contra o Haemophilus influenza do tipo b
As clínicas da rede privada dispõem da vacina contra o Haemophilus b combinada com vacinas contra outras doenças: vacinas “Tetra”, “Penta” e “Hexa”.
Esta vacina faz parte do Calendário Básico do Programa Nacional de Imunizações, compondo a vacina combinada tetravalente dos Postos de Saúde.
Está também disponível nos CRIEs, com apresentação simples, isolada, com indicação restrita a situações especiais: adultos com mais de 19 anos imunodeprimidos e transplantados. Nos menores de 19 anos e não vacinados, nas seguintes situações: imunodeprimidos, pacientes com ausência ou não funcionamento do baço, diabéticos, doentes renais, pulmonares e cardíacos crônicos, algumas doenças genéticas, asmáticos moderados a graves,algumas outras doenças crônicas.
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