Infecção provocada pelo vírus da Hepatite A (VHA) que entra no organismo através do aparelho digestivo e multiplica-se no fígado, causando neste órgão a inflamação denominada hepatite A. A descoberta do vírus ocorreu em 1975, todavia, na Antiguidade, já se registavam surtos da doença, na altura chamada «icterícia infecciosa», e eram frequentes as epidemias em períodos de guerra e de cataclismos.
A hepatite A transmite-se de pessoa para pessoa quando os alimentos ou a água estão contaminados por dejectos contendo o vírus, daí que seja mais frequente em países menos desenvolvidos, devido à precariedade do saneamento básico, e incida, principalmente, em crianças e adolescentes (50 por cento dos casos acontece antes dos 30 anos).
Nos países ocidentais, com a melhoria das condições de higiene, somos expostos cada vez mais tarde a esta doença considerada aguda, mas que se cura rapidamente na maioria dos casos (ao fim de cerca de três semanas) sem necessitar de internamento hospitalar ou de um tratamento específico e sem deixar vestígios: após a cura, o vírus desaparece do organismo e surgem anticorpos protectores que impedem uma nova infecção, por isso, não existem portadores crónicos.
Raramente esta doença é fatal, embora em adultos afectados por uma doença hepática crónica - originada por outro vírus ou pelo consumo excessivo de álcool - a infecção pelo VHA possa provocar a falência hepática, conhecida por hepatite fulminante; de outro modo, o risco é muito baixo, da ordem de um para mil ou mesmo para dez mil.
O Vírus
A sua denominação é VHA - Vírus da Hepatite A - tem uma dimensão de 27 nm, é da família dos picornavírus, tal como o vírus da poliomielite.
O seu genoma é constituído por ARN, positivo e monocatenário. Encontra-se por todo o mundo, especialmente em lugares onde as condições de higiene são escassas. Espalha-se através do contacto directo ou indirecto com material fecal e encontra-se nas fezes da pessoa infectada (foi por essa via que acabou por ser identificado, pela primeira vez, em 1975) duas a três semanas antes de os sintomas se declararem e durante os primeiros oito dias em que a doença permanece activa.
Este vírus é muito infeccioso e é a causa mais frequente de hepatite aguda (mais de 50 por cento dos casos), apesar da sua presença no sangue ser diminuta e de curta duração. Uma pessoa que não tenha anticorpos, adquiridos quando teve a hepatite A ou através da vacina, pode ser infectada e transmitir a doença a outros, mas o risco é pequeno no contacto ocasional.
O chamado período de incubação, que é maior nas crianças do que nos adultos, dura entre 20 a 40 dias, espaço de tempo em que não se revelam quaisquer sintomas. A infecção pode durar seis meses, mas a maioria dos doentes recupera ao fim de três semanas.
Quais são os sintomas?
Náuseas, febre, falta de apetite, fadiga, diarreia e icterícia são os sintomas mais comuns que, consoante a reacção do organismo, podem manifestar-se durante um mês. Os sintomas também variam consoante a idade em que há contacto com o VHA: apenas cinco a dez por cento das crianças infectadas apresentam sintomas, nas pessoas idosas a doença pode tomar formas mais graves. Mas 90 por cento dos casos de hepatite A aguda são assintomáticos.
De início, a doença pode ser confundida com uma gripe, uma vez que esta também provoca febre alta, dores musculares e articulares, dores de cabeça e inflamação dos olhos mas, normalmente, as dúvidas desfazem-se quando a pele e os olhos ficam amarelados, sinal de que o fígado não consegue remover a bilirrubina e esta entra na corrente sanguínea, ou seja, o órgão inflamado não consegue retirar a bilirrubina do sangue. Inicialmente, pode confundir-se com qualquer outra hepatite provocada por vírus, se bem que o número de casos em que a icterícia não se manifesta seja maior.
Outros sintomas possíveis, após a primeira manifestação da doença que se traduz na falta de apetite, vómitos, febre e num mal-estar geral, são o aparecimento de pigmentos biliares na urina, a falta de secreção biliar, dor na barriga, aumento do volume do fígado e, nalguns casos, o baço pode também aumentar de volume.
Este tipo de hepatite definido pela letra A deixa o indivíduo extremamente fraco e debilitado; por vezes, a icterícia pode demorar mais tempo a desaparecer, prolongando-se durante dois ou mais meses. Podem também ocorrer de recaídas: um a três meses após o desaparecimento dos sintomas, estes reaparecem e, concomitantemente, os resultados das análises agravam-se podendo este quadro clínico e laboratorial persistir até seis meses. Contudo, a cura acaba por ocorrer em todos os casos.
Diagnóstico
Baseia-se na detecção, através de análises sanguíneas, de anticorpos anti-VHA do tipo IgM que são gerados pelo sistema imunitário, para combater o vírus, logo após o aparecimento dos primeiros sintomas da doença. Estes anticorpos mantêm-se no organismo durante três a seis meses e desaparecem quando o doente se cura, dando lugar aos anticorpos anti-VHA do tipo IgG cujo aparecimento significa que o organismo foi infectado e reagiu, protegendo-se contra uma nova infecção com o vírus da hepatite A.
Antes do teste serológico que permite o diagnóstico do tipo de hepatite são realizadas análises de sangue para avaliar os parâmetros hepáticos, como as transaminases e a bilirrubina. No caso da hepatite A aguda as transaminases apresentam-se muito elevadas e a bilirrubina também está aumentada no sangue.
Nesta doença, não é necessário fazer uma biopsia, mas normalmente faz-se uma ecografia ao fígado para que se possam excluir do diagnóstico outras doenças que causam icterícia.
Transmissão
Em quase metade dos casos de hepatite provocados pelo VHA, não se consegue identificar a origem do contágio, mas esta doença transmite-se, geralmente, através da ingestão de alimentos ou de água contaminados por matérias fecais contendo o vírus.
O marisco, por exemplo, pode representar um perigo se a sua proveniência for um viveiro contaminado por água de esgotos, pois, as ostras, os mexilhões e as amêijoas concentram o vírus existente no seu habitat, transmitindo assim esta hepatite.
As frutas, os vegetais e as saladas, ou outros alimentos que estejam crus, se manipulados por uma pessoa infectada ou lavados com água imprópria para consumo podem ser contaminados e, consequentemente, contagiar aqueles que os ingerem.
A taxa de transmissão entre os membros da mesma família é de 20 por cento nos adultos e 45 nas crianças. As crianças são, muitas vezes, um veículo transmissor inesperado, já que transmitem o vírus sem se suspeitar que estão doentes por não apresentarem, na maioria das situações, quaisquer sintomas. São raros os casos de contágio por transfusão de sangue ou por via sexual.
As pessoas infectadas podem contagiar outras durante o tempo em que o vírus está a ser expelido do organismo juntamente com as fezes; com efeito, o risco de contágio é maior no período de incubação e na primeira semana em que se revelam os sintomas. Uma viagem a um país onde as condições sanitárias são deficientes ou a doença é endémica também pode contribuir para a ingestão do vírus. Durante a gravidez, o feto não corre quaisquer perigos se a mãe estiver infectada com o VHA.
Nos países desenvolvidos as epidemias de hepatite A são raras, embora possam acontecer, numa pequena dimensão, em creches, escolas, quartéis ou outro tipo de colectividade. As pessoas contaminadas recuperam por completo, de uma maneira geral, ao fim de cerca de três semanas.
Como prevenir?
Em Portugal, contrair hepatite A já não é muito comum, contudo, como diz o povo, mais vale prevenir do que remediar, o que neste caso significa, em termos individuais, manter hábitos de higiene elementares e, em termos colectivos, a continuação da aposta na melhoria das condições sanitárias e na educação. De qualquer modo, segundo os especialistas, face a uma suspeita de infecção devem lavar-se muito bem as mãos depois de usar a casa de banho e de mudar fraldas, e antes de cozinhar ou comer, e deve-se evitar beber água ou gelo de origem duvidosa.
Quando o risco é grande, a prevenção ganha ainda maior importância, portanto, numa viagem por países da Ásia, África ou da América Central e do Sul os cuidados devem ser redobrados: beber água, só se esta for potável (o engarrafamento é, em princípio, uma garantia de qualidade), caso haja dúvidas, a fervura a 98ºC, durante um minuto, é suficiente para tornar o vírus inactivo; comer, só alimentos cozinhados, os crus podem estar contaminados, em especial, nos países onde a doença é endémica, mas se a vontade for grande deve ser o próprio a descascar a fruta, por exemplo, ou, então, optar apenas por produtos embalados. E, claro, deve-se evitar o marisco, uma vez que a sua origem pode ser difícil de determinar e a cozedura em vapor não neutraliza o vírus.
O contacto com pessoas infectadas é também um factor de risco, obviamente, por isso, nestes casos, é necessário redobrar os cuidados durante o período infeccioso e lavar a louça a altas temperaturas (na máquina, de preferência), não utilizar a mesma sanita, não partilhar a mesma cama e ponderar os contactos sexuais, evitando o sexo oro-anal e usando preservativo no caso da penetração anal.
Por outro lado, é aconselhável aos familiares ou aos parceiros sexuais da pessoa infectada a realização de análises para apurar se têm ou não anticorpos. Nos casos em que estes anticorpos não sejam detectados, os contactos devem ser tratadas com injecções de imunoglobulina, que permitem uma protecção rápida (menos de uma semana), embora apenas durante três a seis meses, e são eficazes em 80 a 90 por cento dos casos. A vacina é igualmente uma boa medida, todavia, o processo de imunização é demorado (cerca de um mês) mas é mais eficaz do que a imunoglobulina (praticamente 100 por cento) e assegura uma protecção durante dez ou mais anos.
No caso das crianças, segundo a «Advisory Commitee on Imunization Practice», as injecções de imunoglobulina estão recomendadas em menores de dois anos que viajem para países onde a doença é comum entre a população ou se tiverem sido expostas ao vírus. Se forem mais velhas e não estiverem vacinadas, e se for previsível um contacto com a doença num espaço de duas semanas, podem tomar a vacina juntamente com a imunoglobulina.
Vacinação
A vacina contra a hepatite A foi obtida a partir do vírus inactivo, é considerada bastante eficaz e não tem quaisquer contra-indicações. Os efeitos secundários são raros e, caso se façam sentir, são ligeiros, prendem-se com a própria toma, ou seja: dor, vermelhidão e inchaço no local da picada. Em alguns casos, verificam-se sintomas semelhantes aos da gripe (febre, dor de cabeça, arrepios, dores nos músculos e articulações) mas, normalmente, duram um dia. Mais raros ainda são os casos em que origina diarreia ou urticária.
Em Portugal, existe uma vacina que previne a infecção causada pelo VHA e outra, conhecida por combinada, que protege igualmente contra a hepatite B. Ambas são administradas por via intramuscular, mas para as crianças é suficiente metade da dose ministrada ao adulto.
A vacina da Hepatite A é, em princípio, tomada em duas doses, sendo feito um reforço seis a 12 meses após a primeira dose, no entanto, há quem questione a necessidade de uma segunda dose, já que a primeira garante 82 por cento de protecção. A vacina combinada é dada em três doses: a segunda um mês após a primeira e a última cinco meses depois.
Tratamento
Não existem medicamentos específicos para tratar esta doença. Este tipo de hepatite trata-se, essencialmente, com repouso, durante a fase aguda, até que os valores das análises hepáticas voltem ao normal e a maioria das pessoas restabelece-se completamente em cinco semanas. Quando se aconselha repouso isso não significa que se permaneça na cama mas sim que devem ser evitados grandes esforços físicos.
Também não se recomenda qualquer dieta especial; a alimentação deve ser equilibrada como, aliás, o bom senso indica em todas as ocasiões: rica em proteínas e com baixo teor de gorduras. Nos casos em que surjam diarreia e vómitos, para evitar a desidratação, devem beber-se muitos líquidos, entre os quais não se inclui o álcool, já que este, mesmo em pequena quantidade, agrava a lesão do fígado. As náuseas e a falta de apetite fazem-se sentir com maior intensidade no final do dia e, por essa razão, a refeição mais completa deve ser tomada durante a manhã.
E como o fígado inflamado perde a capacidade de transformar os medicamentos e por isso alguns tornam-se tóxicos e agravam a doença. Alguns fármacos, especialmente narcóticos, analgésicos, tranquilizantes ou produtos de ervanária, não se devem tomar a não ser que o médico os recomende.
Também não é muito aconselhável realizar uma cirurgia durante o período de tempo em que se está doente.
Grupos de risco
Familiares ou parceiros sexuais de pessoas infectadas
Pessoas que não estejam vacinadas ou que não tenham os anticorpos necessários
Médicos e paramédicos que trabalhem em hospitais
Viajantes para países menos desenvolvidos onde a doença é endémica
Toxicodependentes que usam agulhas não esterilizadas
Tratadores de macacos
Pessoas que trabalham na recolha e processamento de lixo e nos esgotos
Homossexuais masculinos
Frequentadores e pessoal que trabalha em instituições comunitárias, nomeadamente infantários, escolas, refeitórios, entre outras
Fonte: www.roche.pt
Hepatite A
Agente Etiológico: o vírus da hepatite tipo A é um hepatovírus (hepa-RNA vírus), constituído de ácido ribonucléico, pertencente à família Picornaviridae.
Reservatório: homem e alguns primatas não humanos, inclusive os chimpanzés. Questiona-se a possibilidade desses animais funcionarem como reservatório no estado silvestre.
Modo de Transmissão: fecal-oral, de uma pessoa a outra (direta e indiretamente), por veiculação hídrica, alimentos contaminados, etc.
Período de Incubação: de 15 a 45 dias (média de 30 dias).
Período de Transmissibilidade: a partir da segunda semana antes do início dos sintomas até o final da segunda semana da doença, na maioria das pessoas.
Suscetibilidade e Imunidade: geral. Há imunidade homóloga provavelmente pelo resto da vida
Distribuição, Mortalidade e Letalidade: mundial. Apresenta-se de forma esporádica e epidêmica. É freqüente nos países com saneamento básico deficiente, em instituições fechadas, como berçários e creches. Dependendo das condições sócio-econômicas do país, a faixa etária da população acometida pode ser diferente.
Assim, nos países subdesenvolvidos, são as crianças e adultos jovens; já nos países desenvolvidos, esse vírus infecta preferencialmente adultos (menos de 10% dos pacientes são crianças). Nos países muito desenvolvidos, como os situados no nordeste da Europa, EUA e Japão, a soroprevalência positiva para o vírus da hepatite tipo A é pequena na população com idade inferior aos 40 anos. A letalidade é baixa e tende a aumentar com a idade. A mortalidade também é baixa.
Aspectos Clínicos
As manifestações clínicas variam da ausência ou poucos sintomas a, raramente, formas fulminantes, como nas outras infecções pelos vírus das hepatites. Apresentam como aspectos importantes: a manifestação sintomática, dependente da idade; o baixo índice de doença fulminante (0,1 - 0,2% dos casos); e a ausência de evidência de doença crônica.
Descrição
A maior parte dos casos são anictéricos (70%), apresentando sintomas semelhantes a uma síndrome gripal, ou mesmo assintomáticos, principalmente quando ocorrem abaixo dos 6 anos de idade. Observe-se que nos casos assintomáticos e ou anictéricos há elevação das transaminases. Nas hepatites virais sintomáticas, independente da etiologia, as manifestações clínicas são bastante semelhantes.
Didaticamente distingue-se quatro períodos: o de incubação, prodrômico, de hepatite clínica e de convalescência. O primeiro depende da etiologia (vide aspectos epidemiológicos).
O segundo período, que em média dura sete dias, caracteriza-se pelo surgimento de sintomas sugestivos de infecção inespecífica, de intensidade variável (mal-estar, cefaléia, febre baixa, anorexia, astenia, fadigabilidade intensa, artralgia, náuseas e vômitos). A dor abdominal geralmente é constante e discreta, localizada no hipocôndrio direito ou na metade direita do hipogástrio. Um outro achado freqüente é a aversão pela fumaça de cigarro.
O período de hepatite clínica, que no adulto dura em média de 4 a 6 semanas, inicia-se com o aparecimento de icterícia. Esta surge quando a febre desaparece e, geralmente, é precedida, 24 a 48 horas, por colúria.
As fezes ficam descoradas ou até acólicas. Geralmente há melhoria dos sintomas do período prodrômico.
Ao exame físico, 70% dos pacientes apresentam hepatomegalia dolorosa, que raramente é acentuada, e 20% esplenomegalia. Na convalescença, observa-se crescente sensação de bem-estar, desaparece gradativamente a icterícia e a colúria, a dor abdominal e a sensação de fadiga, e o apetite é recuperado.
Em aproximadamente 5% dos pacientes é descrita a forma colestática, na qual além das manifestações antes referidas, observa-se prurido cutâneo, em conseqüência da icterícia intensa. Quanto a seu prognóstico, este é bom. Na hepatite
A ainda pode apresentar uma outra forma mais rara com evolução "prolongada ou recorrente". Nessas formas, os pacientes podem apresentar persistência das aminotransferases por vários meses, ou até ultrapassar 1 ano. Outras vezes, após normalização clínica e laboratorial, em alguns doentes podem ser observadas alterações bioquímicas das provas de função hepática, como também, resurgimento da sintomatologia. Estes pacientes tendem à cura espontânea com bom prognóstico.
A forma fulminante, que ocorre em 0,1 - 0,2% dos casos agudos, em conseqüência da necrose maciça ou submaciça do fígado, pode tomar um curso rapidamente progressivo, terminando em menos de 10 dias, embora possa persistir por 30 dias. Essa forma apresenta uma elevada taxa de letalidade (superior a 80%). A toxemia, sonolência, confusão mental (coma hepático), podem ser acompanhadas de manifestações hemorrágicas.
Marcadores Sorológicos das Hepatites Virais: a definição do agente infeccioso responsável pela hepatite (diagnóstico etiológico) é dada através da investigação dos marcadores sorológicos. Existem várias técnicas para investigação desses marcadores sorológicos, porém a mais utilizada na atualidade é a imunoenzimática.
A infecção aguda pelo vírus tipo A confirma-se pela presença do marcador anti-HAV IgM, a partir do início do quadro clínico, podendo persistir por cerca de 6 meses, sendo mais freqüente sua permanência por 60 a 90 dias. O marcador sorológico utilizado para investigar infecção passada ou imunidade contra o vírus da hepatite A é Anti-HAV, detectado uma semana após o início dos sintomas dos casos agudos.
Histológico
Em relação à biópsia hepática, não há indicação para se submeter os pacientes a esse procedimento invasivo nas hepatites virais agudas, particularmente na hepatite A, uma vez que a evolução das mesmas é quase sempre favorável e seus diagnósticos, na maioria das vezes, são obtidos através de exame clínico-laboratorial.
Vigilância Epidemiológica
Diante da falta de inquéritos soro-epidemiológicos de abrangência nacional ou de outras fontes oficiais de informação que possibilitem a comparação entre dados necessários para conhecer a magnitude da infecção pelos diferentes vírus das hepatites, suas tendências e problemas decorrentes da existência dos disseminadores assintomáticos dos diferentes vírus que causam hepatite na população, é indispensável a implantação de um sistema de vigilância epidemiológica que contribua efetivamente para a tomada de decisão na área governamental.
Nosso sistema de vigilância epidemiológica garante a comparabilidade dos dados obtidos de diversos grupos, em diferentes momentos, pela utilização de procedimentos de laboratório e definições operacionais padronizados, bem como, recursos humanos qualificados de forma semelhante em todos os serviços de vigilância epidemiológica no país.
O propósito inicial é conhecer a magnitude e tendências das hepatites virais, sua distribuição na população por faixa etária e região geográfica, fatores de risco associados aos principais vírus relacionados a este agravo; avaliar o impacto da utilização de vacina na população susceptível; detectar oportunamente a ocorrência de surtos das hepatites virais; conhecer melhor as possíveis estratégias de controle e obter experiência operacional para, no futuro próximo, implementar ações relacionadas à vigilância epidemiológica.
Notificação
Todos os casos suspeitos e ou confirmados devem ser notificados pelo nível local ao órgão responsável pela vigilância epidemiológica (municipal/estadual) que acionará os serviços de vigilância epidemiológica e sanitária, quando couber. Os casos confirmados e óbitos por hepatite viral devem ser informados ao nível nacional pelos respectivos serviços de Vigilância Epidemiológica.
O fluxo do sistema de notificação terá origem, destino e retroalimentação, de forma que a informação possa ser analisada em todos os níveis de abrangência, municipal/estadual/nacional, a qualquer momento desejado. Isso significa que os notificadores devem ser informados dos resultados e avaliações. O fluxo desse sistema de notificação dentro do município e estado deverá seguir o desenho utilizado para outras doenças de notificação compulsória. Em casos de surtos, deve-se informar imediatamente ao nível estadual, e esse, ao nível nacional, por telefone, fax ou telex. Todos os casos notificados que estejam relacionados com o vírus da hepatite tipo A deverão ser investigados para permitir a definição das medidas cabíveis.
Investigação Epidemiológica: consiste na obtenção detalhada de dados de cada caso para análise e interpretação das características da doença e o acompanhamento de sua tendência. Os dados que compõem a ficha de investigação epidemiológica englobam os principais tipos virais das hepatites. Isto permitirá que se estude o comportamento desses vírus. Os dados são obtidos onde o doente procurou assistência médica, isto é, nos ambulatórios de clínica médica, pediatria, doenças sexualmente transmissíveis, gastroenterologia ou hepatologia, prontos socorros, hospitais, bancos de sangue da rede pública (hemocentros) e ou conveniados com o Sistema Único de Saúde (SUS). Para o bom funcionamento do sistema de vigilância epidemiológica, é de suma importância que exista um bom entendimento entre o investigador e o médico assistente.
O sistema prevê a verificação, junto ao laboratório onde atendeu-se o doente, se foi separado o soro do paciente para proceder a investigação dos marcadores sorológicos dos vírus da hepatite. Também deve ser feita a identificação dos comunicantes domiciliares visando a interrupção da cadeia epidemiológica. A investigação epidemiológica dos casos, por etiologia, envolverá os serviços de saúde das redes pública (incluem-se também aquelas instituições contratadas e ou conveniadas), e privada. Observe-se que este procedimento, sempre que possível, deverá fornecer os dados complementares para esclarecer a fonte e o mecanismo de transmissão do agente etiológico. Para o sucesso da investigação, é fundamental garantir a privacidade e sigilo dos dados fornecidos.
Definição de Caso
Suspeito Sintomático: indivíduo com uma ou mais manifestações clínicas agudas, isto é, paciente com febre, icterícia, mal-estar geral, fadiga intensa, anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal (predominantemente no hipocôndrio direito), fezes de cor esbranquiçada, urina de cor marrom escura. E que, laboratorialmente, apresente dosagens de transaminases maior ou igual a três vezes o valor normal do método utilizado.
Suspeito Assintomático
Indivíduo assintomático e sem história clínica sugestiva de hepatite viral, que apresente dosagem de transaminases elevadas, em qualquer valor.
Agudo Confirmado: paciente que, na investigação sorológica, apresente o marcador sorológico para hepatite A, de fase aguda, isto é, Anti- HAV Ig M positivo.
Contato: pessoas que manipulam e/ou foram acidentadas com material biológico contaminado; pessoa que convive no mesmo local ou domicílio de um paciente diagnosticado.
Portador: esta condição não existe para o vírus da hepatite A.
Suscetível: indivíduo que não possui anticorpos contra o vírus da hepatite do tipo A capaz de protegê-lo da infecção, caso venha a entrar em contato com o agente etiológico.
Nota: a suscetibilidade é específica para cada uma das etiologias, podendo um indivíduo ser suscetível ao vírus tipo A e não ser para o vírus tipo B.
Fluxograma de Atendimento Médico
Para os casos sintomáticos, basicamente o sistema de notificação vale-se de duas formas de fluxo para atendimento médico e definição etiológica para cada caso: as unidades de assistência médica que não dispõem de laboratório local, e outras que dispõem desse recurso. Nas unidades de assistência médica que não dispõem de laboratório local: o indivíduo com sinais e sintomas de hepatite será atendido pelo médico, que preenche a ficha de investigação para hepatites virais, campos 8, 24 e de 34 a 40, em duas vias.
Após a consulta médica, o pedido de exames laboratoriais será encaminhado ao Laboratório Central de Saúde Pública (LACEN) para dosagem das aminotransferases e bilirrubinas, sempre com uma via da ficha já mencionada. O laboratório fornecerá o resultado ao paciente, que, por sua vez, entrega-lo-á ao médico. Nesse momento, para fins de vigilância epidemiológica, ao confirmar sua suspeita clínica, o médico preenche os campos 41 e 42 da ficha individual e notifica ao serviço de vigilância epidemiológica.
Se o paciente apresentar aminotransferases com valores maiores ou iguais a três vezes o valor normal, pelo método utilizado, o LACEN fará pesquisa dos marcadores sorológicos (HBsAg, Anti-HBc IgM e Anti-HAV IgM) para definir a etiologia da infecção. Para isso, todos os soros encaminhados serão estocados a -20oC, até a realização dos exames.
Os soros deverão vir acompanhados de suas respectivas cópias das fichas de investigação. Naquelas unidades de assistência médica que dispõem de laboratório local, o indivíduo com sinais e sintomas sugestivos de hepatite será atendido pelo médico, que preenche a ficha de investigação para hepatites virais, campos 8, 24 e de 34 a 40, em duas vias.
Após exame clínico, o paciente é encaminhado para o laboratório de análises clínicas da unidade local, de posse de uma via da ficha individual de investigação; o bioquímico ou técnico responsável pela unidade local, preenche os campos 41 e 42 da referida ficha individual e, se o valor das transaminases for igual ou maior que três vezes o valor normal do método utilizado, encaminhará o resultado ao médico solicitante e o soro, com a respectiva data da coleta acompanhado da ficha ao LACEN, que definirá a etiologia da infecção. O médico, de posse dos resultados laboratoriais, encaminha as fichas dos casos suspeitos de hepatite viral aguda/crônica, via protocolo da unidade, para o serviço de vigilância epidemiológica a fim de serem analisadas e classificadas.
Medidas a serem adotadas frente a um caso
notificar o caso; realizar a investigação epidemiológica; acionar o serviço de vigilância sanitária para realizar o trabalho em conjunto com o serviço de vigilância epidemiológica; após confirmação diagnóstica do caso, aconselhar ao paciente a fazer acompanhamento ambulatorial na rede de assistência médica e realizar as ações pertinentes à saúde pública pelos órgãos competentes; orientar o paciente para evitar disseminação do vírus adotando medidas simples, tais como: lavar as mãos após o uso do vaso sanitário, higiene adequada do vaso sanitário valendo-se do uso de desinfetante à base de solução de hipoclorito de sódio (comercial), após uso de água e sabão.
Conduta frente a um surto ou epidemia
Notificar imediatamente ao nível municipal, estadual e nacional.
Realizar rapidamente a investigação epidemiológica, com objetivo de: identificar o caso índice, seus contatos e comunicantes, o modo e a fonte de infecção e transmissão; a população de maior risco; o número de casos, etc.
Dispondo-se de informações, é importante comparar a incidência atual com a de períodos similares, uma vez que não existe uma definição precisa quanto à magnitude das cifras ou índices que indicam um surto; aconselhar aos pacientes para fazer um acompanhamento ambulatorial na rede de assistência médica; aplicar medidas de controle: esclarecer a comunidade quanto aos aspectos epidemiológicos fundamentais do surto ou epidemia; visitar as residências das famílias onde houve casos de doença ou óbitos; coletar amostras de sangue das pessoas de convívio domiciliar, com o objetivo de investigar a presença de marcadores sorológicos para hepatites virais; orientar os pacientes para evitar disseminação do vírus, adotando medidas simples, tais como: lavar as mãos após o uso do vaso sanitário, higiene adequada do vaso sanitário, valendo-se do uso de desinfetantes à base de solução de hipoclorito de sódio (comercial), após lavagem com água e sabão.
Análise de Dados
É uma das etapas mais importantes da vigilância epidemiológica, e diz respeito ao processamento dos dados para transformá-los em informação, de modo a permitir o acompanhamento da tendência dos principais vírus que causam hepatite.
Os principais aspectos que devem ser apreciados na análise dos dados são:
Distribuição temporal dos casos e óbitos de hepatites virais por grupo etiológico, sexo, faixa etária e área geográfica
Letalidade por áreas geográficas e grupos etários
Percentual de casos notificados que foram investigados
Coeficiente de detecção anual de casos novos
Número anual de casos
Investigação de comunicantes
Percentual de casos
Percentual de instituições que notificam regularmente (ambulatórios, hospitais, hemocentros, etc.)
Coeficientes de morbimortalidade por áreas geográficas, grupos etários
Proporção de casos atendidos pelo SUS
Correlação entre o número de casos notificados pelo sistema de vigilância epidemiológica, o número de atestados de óbito e o número de internações hospitalares (sistema AIH)
Tempo de permanência no hospital
Custo da permanência no hospital, do tratamento
Medidas de Controle
É importante ressaltar que, além das medidas de controle específicas, é necessário o esclarecimento da comunidade quanto às formas de transmissão, tratamento e prevenção das hepatites virais, cujo desconhecimento, eventualmente, leva à adoção de atitudes extremas e inadequadas, como queima de casas e objetos de uso pessoal, nos locais onde ocorreram casos de hepatites.
Em Relação à Fonte de Infecção
Fonte de água para consumo humano: a disponibilidade de água potável em quantidade suficiente nos domicílios é a medida mais eficaz para o controle das doenças de veiculação hídrica, como as hepatites por vírus tipo A. Nos lugares onde não existe saneamento básico e sistema público de abastecimento de água potável, deve-se procurar, inicialmente, uma solução junto à comunidade para o uso e o acondicionamento da água em depósitos limpos e tampados. Deve-se orientar a população quanto à utilização de produtos à base de cloro, à fervura da água, às medidas de desinfecção domiciliar, tais como: a limpeza e desinfecção da caixa de água domiciliar, a intervalos de 6 meses, ou de acordo com a necessidade. Uma vez conseguido o controle sistemático da qualidade da água para consumo humano, uma outra medida importante na prevenção depende da existência de um sistema destinado ao escoamento e depósito de dejetos de origem humana, através da adoção de fossas, adequadamente construídas e localizadas, ou de enterramento, conforme as instruções contidas no "Manual de Saneamento", da Fundação Nacional de Saúde. É fundamental que se faça, concomitantemente, um trabalho educativo na comunidade, no sentido de valorizar o saneamento básico e o consumo de água de boa qualidade para prevenção de doenças de veiculação hídrica.
Indivíduos infectados: os profissionais da área da saúde, ao manipular pacientes infectados, durante exame clínico, procedimentos invasivos, exames diversos de líquidos e secreções corporais, devem obedecer as recomendações universais de biossegurança: lavar as mãos após exame de cada paciente; usar luvas de látex e óculos de proteção durante procedimentos em que haja contato com secreções e líquidos corporais de pacientes infectados; desinfectar/esterilizar, após uso em pacientes, todo instrumental e máquinas utilizadas.
Os pacientes com manifestações clínicas de hepatite viral aguda: devem ser orientados para fazer acompanhamento na rede de assistência médica.
Vacinação: internacionalmente, com o surgimento de uma vacina contra o vírus da hepatite tipo A, criou-se expectativa concreta para o controle desse vírus hepatotrófico. A vacina tem indicação nas área de baixa e média endemicidade, como nos países desenvolvidos, para proteger os indivíduos pertencentes aos grupos de maior risco a adquirir esse vírus (indivíduos jovens e idosos).
Imunoglobulina Humana Anti-Vírus da Hepatite Tipo A as principais indicações são:
Os contatos de pessoas sintomáticas com infecção aguda;
As pessoas que tiveram acidentes com material biológico sabidamente contaminados pelo vírus da hepatite tipo A.
Fonte: www.pgr.mpf.gov.br
A hepatite A transmite-se de pessoa para pessoa quando os alimentos ou a água estão contaminados por dejectos contendo o vírus, daí que seja mais frequente em países menos desenvolvidos, devido à precariedade do saneamento básico, e incida, principalmente, em crianças e adolescentes (50 por cento dos casos acontece antes dos 30 anos).
Nos países ocidentais, com a melhoria das condições de higiene, somos expostos cada vez mais tarde a esta doença considerada aguda, mas que se cura rapidamente na maioria dos casos (ao fim de cerca de três semanas) sem necessitar de internamento hospitalar ou de um tratamento específico e sem deixar vestígios: após a cura, o vírus desaparece do organismo e surgem anticorpos protectores que impedem uma nova infecção, por isso, não existem portadores crónicos.
Raramente esta doença é fatal, embora em adultos afectados por uma doença hepática crónica - originada por outro vírus ou pelo consumo excessivo de álcool - a infecção pelo VHA possa provocar a falência hepática, conhecida por hepatite fulminante; de outro modo, o risco é muito baixo, da ordem de um para mil ou mesmo para dez mil.
O Vírus
A sua denominação é VHA - Vírus da Hepatite A - tem uma dimensão de 27 nm, é da família dos picornavírus, tal como o vírus da poliomielite.
O seu genoma é constituído por ARN, positivo e monocatenário. Encontra-se por todo o mundo, especialmente em lugares onde as condições de higiene são escassas. Espalha-se através do contacto directo ou indirecto com material fecal e encontra-se nas fezes da pessoa infectada (foi por essa via que acabou por ser identificado, pela primeira vez, em 1975) duas a três semanas antes de os sintomas se declararem e durante os primeiros oito dias em que a doença permanece activa.
Este vírus é muito infeccioso e é a causa mais frequente de hepatite aguda (mais de 50 por cento dos casos), apesar da sua presença no sangue ser diminuta e de curta duração. Uma pessoa que não tenha anticorpos, adquiridos quando teve a hepatite A ou através da vacina, pode ser infectada e transmitir a doença a outros, mas o risco é pequeno no contacto ocasional.
O chamado período de incubação, que é maior nas crianças do que nos adultos, dura entre 20 a 40 dias, espaço de tempo em que não se revelam quaisquer sintomas. A infecção pode durar seis meses, mas a maioria dos doentes recupera ao fim de três semanas.
Quais são os sintomas?
Náuseas, febre, falta de apetite, fadiga, diarreia e icterícia são os sintomas mais comuns que, consoante a reacção do organismo, podem manifestar-se durante um mês. Os sintomas também variam consoante a idade em que há contacto com o VHA: apenas cinco a dez por cento das crianças infectadas apresentam sintomas, nas pessoas idosas a doença pode tomar formas mais graves. Mas 90 por cento dos casos de hepatite A aguda são assintomáticos.
De início, a doença pode ser confundida com uma gripe, uma vez que esta também provoca febre alta, dores musculares e articulares, dores de cabeça e inflamação dos olhos mas, normalmente, as dúvidas desfazem-se quando a pele e os olhos ficam amarelados, sinal de que o fígado não consegue remover a bilirrubina e esta entra na corrente sanguínea, ou seja, o órgão inflamado não consegue retirar a bilirrubina do sangue. Inicialmente, pode confundir-se com qualquer outra hepatite provocada por vírus, se bem que o número de casos em que a icterícia não se manifesta seja maior.
Outros sintomas possíveis, após a primeira manifestação da doença que se traduz na falta de apetite, vómitos, febre e num mal-estar geral, são o aparecimento de pigmentos biliares na urina, a falta de secreção biliar, dor na barriga, aumento do volume do fígado e, nalguns casos, o baço pode também aumentar de volume.
Este tipo de hepatite definido pela letra A deixa o indivíduo extremamente fraco e debilitado; por vezes, a icterícia pode demorar mais tempo a desaparecer, prolongando-se durante dois ou mais meses. Podem também ocorrer de recaídas: um a três meses após o desaparecimento dos sintomas, estes reaparecem e, concomitantemente, os resultados das análises agravam-se podendo este quadro clínico e laboratorial persistir até seis meses. Contudo, a cura acaba por ocorrer em todos os casos.
Diagnóstico
Baseia-se na detecção, através de análises sanguíneas, de anticorpos anti-VHA do tipo IgM que são gerados pelo sistema imunitário, para combater o vírus, logo após o aparecimento dos primeiros sintomas da doença. Estes anticorpos mantêm-se no organismo durante três a seis meses e desaparecem quando o doente se cura, dando lugar aos anticorpos anti-VHA do tipo IgG cujo aparecimento significa que o organismo foi infectado e reagiu, protegendo-se contra uma nova infecção com o vírus da hepatite A.
Antes do teste serológico que permite o diagnóstico do tipo de hepatite são realizadas análises de sangue para avaliar os parâmetros hepáticos, como as transaminases e a bilirrubina. No caso da hepatite A aguda as transaminases apresentam-se muito elevadas e a bilirrubina também está aumentada no sangue.
Nesta doença, não é necessário fazer uma biopsia, mas normalmente faz-se uma ecografia ao fígado para que se possam excluir do diagnóstico outras doenças que causam icterícia.
Transmissão
Em quase metade dos casos de hepatite provocados pelo VHA, não se consegue identificar a origem do contágio, mas esta doença transmite-se, geralmente, através da ingestão de alimentos ou de água contaminados por matérias fecais contendo o vírus.
O marisco, por exemplo, pode representar um perigo se a sua proveniência for um viveiro contaminado por água de esgotos, pois, as ostras, os mexilhões e as amêijoas concentram o vírus existente no seu habitat, transmitindo assim esta hepatite.
As frutas, os vegetais e as saladas, ou outros alimentos que estejam crus, se manipulados por uma pessoa infectada ou lavados com água imprópria para consumo podem ser contaminados e, consequentemente, contagiar aqueles que os ingerem.
A taxa de transmissão entre os membros da mesma família é de 20 por cento nos adultos e 45 nas crianças. As crianças são, muitas vezes, um veículo transmissor inesperado, já que transmitem o vírus sem se suspeitar que estão doentes por não apresentarem, na maioria das situações, quaisquer sintomas. São raros os casos de contágio por transfusão de sangue ou por via sexual.
As pessoas infectadas podem contagiar outras durante o tempo em que o vírus está a ser expelido do organismo juntamente com as fezes; com efeito, o risco de contágio é maior no período de incubação e na primeira semana em que se revelam os sintomas. Uma viagem a um país onde as condições sanitárias são deficientes ou a doença é endémica também pode contribuir para a ingestão do vírus. Durante a gravidez, o feto não corre quaisquer perigos se a mãe estiver infectada com o VHA.
Nos países desenvolvidos as epidemias de hepatite A são raras, embora possam acontecer, numa pequena dimensão, em creches, escolas, quartéis ou outro tipo de colectividade. As pessoas contaminadas recuperam por completo, de uma maneira geral, ao fim de cerca de três semanas.
Como prevenir?
Em Portugal, contrair hepatite A já não é muito comum, contudo, como diz o povo, mais vale prevenir do que remediar, o que neste caso significa, em termos individuais, manter hábitos de higiene elementares e, em termos colectivos, a continuação da aposta na melhoria das condições sanitárias e na educação. De qualquer modo, segundo os especialistas, face a uma suspeita de infecção devem lavar-se muito bem as mãos depois de usar a casa de banho e de mudar fraldas, e antes de cozinhar ou comer, e deve-se evitar beber água ou gelo de origem duvidosa.
Quando o risco é grande, a prevenção ganha ainda maior importância, portanto, numa viagem por países da Ásia, África ou da América Central e do Sul os cuidados devem ser redobrados: beber água, só se esta for potável (o engarrafamento é, em princípio, uma garantia de qualidade), caso haja dúvidas, a fervura a 98ºC, durante um minuto, é suficiente para tornar o vírus inactivo; comer, só alimentos cozinhados, os crus podem estar contaminados, em especial, nos países onde a doença é endémica, mas se a vontade for grande deve ser o próprio a descascar a fruta, por exemplo, ou, então, optar apenas por produtos embalados. E, claro, deve-se evitar o marisco, uma vez que a sua origem pode ser difícil de determinar e a cozedura em vapor não neutraliza o vírus.
O contacto com pessoas infectadas é também um factor de risco, obviamente, por isso, nestes casos, é necessário redobrar os cuidados durante o período infeccioso e lavar a louça a altas temperaturas (na máquina, de preferência), não utilizar a mesma sanita, não partilhar a mesma cama e ponderar os contactos sexuais, evitando o sexo oro-anal e usando preservativo no caso da penetração anal.
Por outro lado, é aconselhável aos familiares ou aos parceiros sexuais da pessoa infectada a realização de análises para apurar se têm ou não anticorpos. Nos casos em que estes anticorpos não sejam detectados, os contactos devem ser tratadas com injecções de imunoglobulina, que permitem uma protecção rápida (menos de uma semana), embora apenas durante três a seis meses, e são eficazes em 80 a 90 por cento dos casos. A vacina é igualmente uma boa medida, todavia, o processo de imunização é demorado (cerca de um mês) mas é mais eficaz do que a imunoglobulina (praticamente 100 por cento) e assegura uma protecção durante dez ou mais anos.
No caso das crianças, segundo a «Advisory Commitee on Imunization Practice», as injecções de imunoglobulina estão recomendadas em menores de dois anos que viajem para países onde a doença é comum entre a população ou se tiverem sido expostas ao vírus. Se forem mais velhas e não estiverem vacinadas, e se for previsível um contacto com a doença num espaço de duas semanas, podem tomar a vacina juntamente com a imunoglobulina.
Vacinação
A vacina contra a hepatite A foi obtida a partir do vírus inactivo, é considerada bastante eficaz e não tem quaisquer contra-indicações. Os efeitos secundários são raros e, caso se façam sentir, são ligeiros, prendem-se com a própria toma, ou seja: dor, vermelhidão e inchaço no local da picada. Em alguns casos, verificam-se sintomas semelhantes aos da gripe (febre, dor de cabeça, arrepios, dores nos músculos e articulações) mas, normalmente, duram um dia. Mais raros ainda são os casos em que origina diarreia ou urticária.
Em Portugal, existe uma vacina que previne a infecção causada pelo VHA e outra, conhecida por combinada, que protege igualmente contra a hepatite B. Ambas são administradas por via intramuscular, mas para as crianças é suficiente metade da dose ministrada ao adulto.
A vacina da Hepatite A é, em princípio, tomada em duas doses, sendo feito um reforço seis a 12 meses após a primeira dose, no entanto, há quem questione a necessidade de uma segunda dose, já que a primeira garante 82 por cento de protecção. A vacina combinada é dada em três doses: a segunda um mês após a primeira e a última cinco meses depois.
Tratamento
Não existem medicamentos específicos para tratar esta doença. Este tipo de hepatite trata-se, essencialmente, com repouso, durante a fase aguda, até que os valores das análises hepáticas voltem ao normal e a maioria das pessoas restabelece-se completamente em cinco semanas. Quando se aconselha repouso isso não significa que se permaneça na cama mas sim que devem ser evitados grandes esforços físicos.
Também não se recomenda qualquer dieta especial; a alimentação deve ser equilibrada como, aliás, o bom senso indica em todas as ocasiões: rica em proteínas e com baixo teor de gorduras. Nos casos em que surjam diarreia e vómitos, para evitar a desidratação, devem beber-se muitos líquidos, entre os quais não se inclui o álcool, já que este, mesmo em pequena quantidade, agrava a lesão do fígado. As náuseas e a falta de apetite fazem-se sentir com maior intensidade no final do dia e, por essa razão, a refeição mais completa deve ser tomada durante a manhã.
E como o fígado inflamado perde a capacidade de transformar os medicamentos e por isso alguns tornam-se tóxicos e agravam a doença. Alguns fármacos, especialmente narcóticos, analgésicos, tranquilizantes ou produtos de ervanária, não se devem tomar a não ser que o médico os recomende.
Também não é muito aconselhável realizar uma cirurgia durante o período de tempo em que se está doente.
Grupos de risco
Familiares ou parceiros sexuais de pessoas infectadas
Pessoas que não estejam vacinadas ou que não tenham os anticorpos necessários
Médicos e paramédicos que trabalhem em hospitais
Viajantes para países menos desenvolvidos onde a doença é endémica
Toxicodependentes que usam agulhas não esterilizadas
Tratadores de macacos
Pessoas que trabalham na recolha e processamento de lixo e nos esgotos
Homossexuais masculinos
Frequentadores e pessoal que trabalha em instituições comunitárias, nomeadamente infantários, escolas, refeitórios, entre outras
Fonte: www.roche.pt
Hepatite A
Agente Etiológico: o vírus da hepatite tipo A é um hepatovírus (hepa-RNA vírus), constituído de ácido ribonucléico, pertencente à família Picornaviridae.
Reservatório: homem e alguns primatas não humanos, inclusive os chimpanzés. Questiona-se a possibilidade desses animais funcionarem como reservatório no estado silvestre.
Modo de Transmissão: fecal-oral, de uma pessoa a outra (direta e indiretamente), por veiculação hídrica, alimentos contaminados, etc.
Período de Incubação: de 15 a 45 dias (média de 30 dias).
Período de Transmissibilidade: a partir da segunda semana antes do início dos sintomas até o final da segunda semana da doença, na maioria das pessoas.
Suscetibilidade e Imunidade: geral. Há imunidade homóloga provavelmente pelo resto da vida
Distribuição, Mortalidade e Letalidade: mundial. Apresenta-se de forma esporádica e epidêmica. É freqüente nos países com saneamento básico deficiente, em instituições fechadas, como berçários e creches. Dependendo das condições sócio-econômicas do país, a faixa etária da população acometida pode ser diferente.
Assim, nos países subdesenvolvidos, são as crianças e adultos jovens; já nos países desenvolvidos, esse vírus infecta preferencialmente adultos (menos de 10% dos pacientes são crianças). Nos países muito desenvolvidos, como os situados no nordeste da Europa, EUA e Japão, a soroprevalência positiva para o vírus da hepatite tipo A é pequena na população com idade inferior aos 40 anos. A letalidade é baixa e tende a aumentar com a idade. A mortalidade também é baixa.
Aspectos Clínicos
As manifestações clínicas variam da ausência ou poucos sintomas a, raramente, formas fulminantes, como nas outras infecções pelos vírus das hepatites. Apresentam como aspectos importantes: a manifestação sintomática, dependente da idade; o baixo índice de doença fulminante (0,1 - 0,2% dos casos); e a ausência de evidência de doença crônica.
Descrição
A maior parte dos casos são anictéricos (70%), apresentando sintomas semelhantes a uma síndrome gripal, ou mesmo assintomáticos, principalmente quando ocorrem abaixo dos 6 anos de idade. Observe-se que nos casos assintomáticos e ou anictéricos há elevação das transaminases. Nas hepatites virais sintomáticas, independente da etiologia, as manifestações clínicas são bastante semelhantes.
Didaticamente distingue-se quatro períodos: o de incubação, prodrômico, de hepatite clínica e de convalescência. O primeiro depende da etiologia (vide aspectos epidemiológicos).
O segundo período, que em média dura sete dias, caracteriza-se pelo surgimento de sintomas sugestivos de infecção inespecífica, de intensidade variável (mal-estar, cefaléia, febre baixa, anorexia, astenia, fadigabilidade intensa, artralgia, náuseas e vômitos). A dor abdominal geralmente é constante e discreta, localizada no hipocôndrio direito ou na metade direita do hipogástrio. Um outro achado freqüente é a aversão pela fumaça de cigarro.
O período de hepatite clínica, que no adulto dura em média de 4 a 6 semanas, inicia-se com o aparecimento de icterícia. Esta surge quando a febre desaparece e, geralmente, é precedida, 24 a 48 horas, por colúria.
As fezes ficam descoradas ou até acólicas. Geralmente há melhoria dos sintomas do período prodrômico.
Ao exame físico, 70% dos pacientes apresentam hepatomegalia dolorosa, que raramente é acentuada, e 20% esplenomegalia. Na convalescença, observa-se crescente sensação de bem-estar, desaparece gradativamente a icterícia e a colúria, a dor abdominal e a sensação de fadiga, e o apetite é recuperado.
Em aproximadamente 5% dos pacientes é descrita a forma colestática, na qual além das manifestações antes referidas, observa-se prurido cutâneo, em conseqüência da icterícia intensa. Quanto a seu prognóstico, este é bom. Na hepatite
A ainda pode apresentar uma outra forma mais rara com evolução "prolongada ou recorrente". Nessas formas, os pacientes podem apresentar persistência das aminotransferases por vários meses, ou até ultrapassar 1 ano. Outras vezes, após normalização clínica e laboratorial, em alguns doentes podem ser observadas alterações bioquímicas das provas de função hepática, como também, resurgimento da sintomatologia. Estes pacientes tendem à cura espontânea com bom prognóstico.
A forma fulminante, que ocorre em 0,1 - 0,2% dos casos agudos, em conseqüência da necrose maciça ou submaciça do fígado, pode tomar um curso rapidamente progressivo, terminando em menos de 10 dias, embora possa persistir por 30 dias. Essa forma apresenta uma elevada taxa de letalidade (superior a 80%). A toxemia, sonolência, confusão mental (coma hepático), podem ser acompanhadas de manifestações hemorrágicas.
Marcadores Sorológicos das Hepatites Virais: a definição do agente infeccioso responsável pela hepatite (diagnóstico etiológico) é dada através da investigação dos marcadores sorológicos. Existem várias técnicas para investigação desses marcadores sorológicos, porém a mais utilizada na atualidade é a imunoenzimática.
A infecção aguda pelo vírus tipo A confirma-se pela presença do marcador anti-HAV IgM, a partir do início do quadro clínico, podendo persistir por cerca de 6 meses, sendo mais freqüente sua permanência por 60 a 90 dias. O marcador sorológico utilizado para investigar infecção passada ou imunidade contra o vírus da hepatite A é Anti-HAV, detectado uma semana após o início dos sintomas dos casos agudos.
Histológico
Em relação à biópsia hepática, não há indicação para se submeter os pacientes a esse procedimento invasivo nas hepatites virais agudas, particularmente na hepatite A, uma vez que a evolução das mesmas é quase sempre favorável e seus diagnósticos, na maioria das vezes, são obtidos através de exame clínico-laboratorial.
Vigilância Epidemiológica
Diante da falta de inquéritos soro-epidemiológicos de abrangência nacional ou de outras fontes oficiais de informação que possibilitem a comparação entre dados necessários para conhecer a magnitude da infecção pelos diferentes vírus das hepatites, suas tendências e problemas decorrentes da existência dos disseminadores assintomáticos dos diferentes vírus que causam hepatite na população, é indispensável a implantação de um sistema de vigilância epidemiológica que contribua efetivamente para a tomada de decisão na área governamental.
Nosso sistema de vigilância epidemiológica garante a comparabilidade dos dados obtidos de diversos grupos, em diferentes momentos, pela utilização de procedimentos de laboratório e definições operacionais padronizados, bem como, recursos humanos qualificados de forma semelhante em todos os serviços de vigilância epidemiológica no país.
O propósito inicial é conhecer a magnitude e tendências das hepatites virais, sua distribuição na população por faixa etária e região geográfica, fatores de risco associados aos principais vírus relacionados a este agravo; avaliar o impacto da utilização de vacina na população susceptível; detectar oportunamente a ocorrência de surtos das hepatites virais; conhecer melhor as possíveis estratégias de controle e obter experiência operacional para, no futuro próximo, implementar ações relacionadas à vigilância epidemiológica.
Notificação
Todos os casos suspeitos e ou confirmados devem ser notificados pelo nível local ao órgão responsável pela vigilância epidemiológica (municipal/estadual) que acionará os serviços de vigilância epidemiológica e sanitária, quando couber. Os casos confirmados e óbitos por hepatite viral devem ser informados ao nível nacional pelos respectivos serviços de Vigilância Epidemiológica.
O fluxo do sistema de notificação terá origem, destino e retroalimentação, de forma que a informação possa ser analisada em todos os níveis de abrangência, municipal/estadual/nacional, a qualquer momento desejado. Isso significa que os notificadores devem ser informados dos resultados e avaliações. O fluxo desse sistema de notificação dentro do município e estado deverá seguir o desenho utilizado para outras doenças de notificação compulsória. Em casos de surtos, deve-se informar imediatamente ao nível estadual, e esse, ao nível nacional, por telefone, fax ou telex. Todos os casos notificados que estejam relacionados com o vírus da hepatite tipo A deverão ser investigados para permitir a definição das medidas cabíveis.
Investigação Epidemiológica: consiste na obtenção detalhada de dados de cada caso para análise e interpretação das características da doença e o acompanhamento de sua tendência. Os dados que compõem a ficha de investigação epidemiológica englobam os principais tipos virais das hepatites. Isto permitirá que se estude o comportamento desses vírus. Os dados são obtidos onde o doente procurou assistência médica, isto é, nos ambulatórios de clínica médica, pediatria, doenças sexualmente transmissíveis, gastroenterologia ou hepatologia, prontos socorros, hospitais, bancos de sangue da rede pública (hemocentros) e ou conveniados com o Sistema Único de Saúde (SUS). Para o bom funcionamento do sistema de vigilância epidemiológica, é de suma importância que exista um bom entendimento entre o investigador e o médico assistente.
O sistema prevê a verificação, junto ao laboratório onde atendeu-se o doente, se foi separado o soro do paciente para proceder a investigação dos marcadores sorológicos dos vírus da hepatite. Também deve ser feita a identificação dos comunicantes domiciliares visando a interrupção da cadeia epidemiológica. A investigação epidemiológica dos casos, por etiologia, envolverá os serviços de saúde das redes pública (incluem-se também aquelas instituições contratadas e ou conveniadas), e privada. Observe-se que este procedimento, sempre que possível, deverá fornecer os dados complementares para esclarecer a fonte e o mecanismo de transmissão do agente etiológico. Para o sucesso da investigação, é fundamental garantir a privacidade e sigilo dos dados fornecidos.
Definição de Caso
Suspeito Sintomático: indivíduo com uma ou mais manifestações clínicas agudas, isto é, paciente com febre, icterícia, mal-estar geral, fadiga intensa, anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal (predominantemente no hipocôndrio direito), fezes de cor esbranquiçada, urina de cor marrom escura. E que, laboratorialmente, apresente dosagens de transaminases maior ou igual a três vezes o valor normal do método utilizado.
Suspeito Assintomático
Indivíduo assintomático e sem história clínica sugestiva de hepatite viral, que apresente dosagem de transaminases elevadas, em qualquer valor.
Agudo Confirmado: paciente que, na investigação sorológica, apresente o marcador sorológico para hepatite A, de fase aguda, isto é, Anti- HAV Ig M positivo.
Contato: pessoas que manipulam e/ou foram acidentadas com material biológico contaminado; pessoa que convive no mesmo local ou domicílio de um paciente diagnosticado.
Portador: esta condição não existe para o vírus da hepatite A.
Suscetível: indivíduo que não possui anticorpos contra o vírus da hepatite do tipo A capaz de protegê-lo da infecção, caso venha a entrar em contato com o agente etiológico.
Nota: a suscetibilidade é específica para cada uma das etiologias, podendo um indivíduo ser suscetível ao vírus tipo A e não ser para o vírus tipo B.
Fluxograma de Atendimento Médico
Para os casos sintomáticos, basicamente o sistema de notificação vale-se de duas formas de fluxo para atendimento médico e definição etiológica para cada caso: as unidades de assistência médica que não dispõem de laboratório local, e outras que dispõem desse recurso. Nas unidades de assistência médica que não dispõem de laboratório local: o indivíduo com sinais e sintomas de hepatite será atendido pelo médico, que preenche a ficha de investigação para hepatites virais, campos 8, 24 e de 34 a 40, em duas vias.
Após a consulta médica, o pedido de exames laboratoriais será encaminhado ao Laboratório Central de Saúde Pública (LACEN) para dosagem das aminotransferases e bilirrubinas, sempre com uma via da ficha já mencionada. O laboratório fornecerá o resultado ao paciente, que, por sua vez, entrega-lo-á ao médico. Nesse momento, para fins de vigilância epidemiológica, ao confirmar sua suspeita clínica, o médico preenche os campos 41 e 42 da ficha individual e notifica ao serviço de vigilância epidemiológica.
Se o paciente apresentar aminotransferases com valores maiores ou iguais a três vezes o valor normal, pelo método utilizado, o LACEN fará pesquisa dos marcadores sorológicos (HBsAg, Anti-HBc IgM e Anti-HAV IgM) para definir a etiologia da infecção. Para isso, todos os soros encaminhados serão estocados a -20oC, até a realização dos exames.
Os soros deverão vir acompanhados de suas respectivas cópias das fichas de investigação. Naquelas unidades de assistência médica que dispõem de laboratório local, o indivíduo com sinais e sintomas sugestivos de hepatite será atendido pelo médico, que preenche a ficha de investigação para hepatites virais, campos 8, 24 e de 34 a 40, em duas vias.
Após exame clínico, o paciente é encaminhado para o laboratório de análises clínicas da unidade local, de posse de uma via da ficha individual de investigação; o bioquímico ou técnico responsável pela unidade local, preenche os campos 41 e 42 da referida ficha individual e, se o valor das transaminases for igual ou maior que três vezes o valor normal do método utilizado, encaminhará o resultado ao médico solicitante e o soro, com a respectiva data da coleta acompanhado da ficha ao LACEN, que definirá a etiologia da infecção. O médico, de posse dos resultados laboratoriais, encaminha as fichas dos casos suspeitos de hepatite viral aguda/crônica, via protocolo da unidade, para o serviço de vigilância epidemiológica a fim de serem analisadas e classificadas.
Medidas a serem adotadas frente a um caso
notificar o caso; realizar a investigação epidemiológica; acionar o serviço de vigilância sanitária para realizar o trabalho em conjunto com o serviço de vigilância epidemiológica; após confirmação diagnóstica do caso, aconselhar ao paciente a fazer acompanhamento ambulatorial na rede de assistência médica e realizar as ações pertinentes à saúde pública pelos órgãos competentes; orientar o paciente para evitar disseminação do vírus adotando medidas simples, tais como: lavar as mãos após o uso do vaso sanitário, higiene adequada do vaso sanitário valendo-se do uso de desinfetante à base de solução de hipoclorito de sódio (comercial), após uso de água e sabão.
Conduta frente a um surto ou epidemia
Notificar imediatamente ao nível municipal, estadual e nacional.
Realizar rapidamente a investigação epidemiológica, com objetivo de: identificar o caso índice, seus contatos e comunicantes, o modo e a fonte de infecção e transmissão; a população de maior risco; o número de casos, etc.
Dispondo-se de informações, é importante comparar a incidência atual com a de períodos similares, uma vez que não existe uma definição precisa quanto à magnitude das cifras ou índices que indicam um surto; aconselhar aos pacientes para fazer um acompanhamento ambulatorial na rede de assistência médica; aplicar medidas de controle: esclarecer a comunidade quanto aos aspectos epidemiológicos fundamentais do surto ou epidemia; visitar as residências das famílias onde houve casos de doença ou óbitos; coletar amostras de sangue das pessoas de convívio domiciliar, com o objetivo de investigar a presença de marcadores sorológicos para hepatites virais; orientar os pacientes para evitar disseminação do vírus, adotando medidas simples, tais como: lavar as mãos após o uso do vaso sanitário, higiene adequada do vaso sanitário, valendo-se do uso de desinfetantes à base de solução de hipoclorito de sódio (comercial), após lavagem com água e sabão.
Análise de Dados
É uma das etapas mais importantes da vigilância epidemiológica, e diz respeito ao processamento dos dados para transformá-los em informação, de modo a permitir o acompanhamento da tendência dos principais vírus que causam hepatite.
Os principais aspectos que devem ser apreciados na análise dos dados são:
Distribuição temporal dos casos e óbitos de hepatites virais por grupo etiológico, sexo, faixa etária e área geográfica
Letalidade por áreas geográficas e grupos etários
Percentual de casos notificados que foram investigados
Coeficiente de detecção anual de casos novos
Número anual de casos
Investigação de comunicantes
Percentual de casos
Percentual de instituições que notificam regularmente (ambulatórios, hospitais, hemocentros, etc.)
Coeficientes de morbimortalidade por áreas geográficas, grupos etários
Proporção de casos atendidos pelo SUS
Correlação entre o número de casos notificados pelo sistema de vigilância epidemiológica, o número de atestados de óbito e o número de internações hospitalares (sistema AIH)
Tempo de permanência no hospital
Custo da permanência no hospital, do tratamento
Medidas de Controle
É importante ressaltar que, além das medidas de controle específicas, é necessário o esclarecimento da comunidade quanto às formas de transmissão, tratamento e prevenção das hepatites virais, cujo desconhecimento, eventualmente, leva à adoção de atitudes extremas e inadequadas, como queima de casas e objetos de uso pessoal, nos locais onde ocorreram casos de hepatites.
Em Relação à Fonte de Infecção
Fonte de água para consumo humano: a disponibilidade de água potável em quantidade suficiente nos domicílios é a medida mais eficaz para o controle das doenças de veiculação hídrica, como as hepatites por vírus tipo A. Nos lugares onde não existe saneamento básico e sistema público de abastecimento de água potável, deve-se procurar, inicialmente, uma solução junto à comunidade para o uso e o acondicionamento da água em depósitos limpos e tampados. Deve-se orientar a população quanto à utilização de produtos à base de cloro, à fervura da água, às medidas de desinfecção domiciliar, tais como: a limpeza e desinfecção da caixa de água domiciliar, a intervalos de 6 meses, ou de acordo com a necessidade. Uma vez conseguido o controle sistemático da qualidade da água para consumo humano, uma outra medida importante na prevenção depende da existência de um sistema destinado ao escoamento e depósito de dejetos de origem humana, através da adoção de fossas, adequadamente construídas e localizadas, ou de enterramento, conforme as instruções contidas no "Manual de Saneamento", da Fundação Nacional de Saúde. É fundamental que se faça, concomitantemente, um trabalho educativo na comunidade, no sentido de valorizar o saneamento básico e o consumo de água de boa qualidade para prevenção de doenças de veiculação hídrica.
Indivíduos infectados: os profissionais da área da saúde, ao manipular pacientes infectados, durante exame clínico, procedimentos invasivos, exames diversos de líquidos e secreções corporais, devem obedecer as recomendações universais de biossegurança: lavar as mãos após exame de cada paciente; usar luvas de látex e óculos de proteção durante procedimentos em que haja contato com secreções e líquidos corporais de pacientes infectados; desinfectar/esterilizar, após uso em pacientes, todo instrumental e máquinas utilizadas.
Os pacientes com manifestações clínicas de hepatite viral aguda: devem ser orientados para fazer acompanhamento na rede de assistência médica.
Vacinação: internacionalmente, com o surgimento de uma vacina contra o vírus da hepatite tipo A, criou-se expectativa concreta para o controle desse vírus hepatotrófico. A vacina tem indicação nas área de baixa e média endemicidade, como nos países desenvolvidos, para proteger os indivíduos pertencentes aos grupos de maior risco a adquirir esse vírus (indivíduos jovens e idosos).
Imunoglobulina Humana Anti-Vírus da Hepatite Tipo A as principais indicações são:
Os contatos de pessoas sintomáticas com infecção aguda;
As pessoas que tiveram acidentes com material biológico sabidamente contaminados pelo vírus da hepatite tipo A.
Fonte: www.pgr.mpf.gov.br
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