Superbactérias avançam no Brasil e levam autoridades de saúde a correr contra o tempo

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Image captionBrasil tem alguns dos maiores índices de resistência em determinadas bactérias, segundo especialista

Bactérias que não respondem a antibióticos vêm aumentando a taxas alarmantes no Brasil e já são responsáveis por ao menos 23 mil mortes anuais no país, afirmam especialistas.

Capazes de criar escudos contra os medicamentos mais potentes, esses organismos infectam pacientes geralmente debilitados em camas de hospitais e se espalham rapidamente pela falta de antibióticos capazes de contê-los. Por isso, as chamadas superbactérias são consideradas a próxima grande ameaça global em saúde pública pela OMS (Organização Mundial da Saúde).

"Estamos numa situação de alerta", diz Ana Paula Assef, pesquisadora do Instituto Oswaldo Cruz, da Fundação Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz), que faz a estimativa sobre mortes anuais no país com base nos dados oficiais dos Estados Unidos. No Brasil, ainda não há um compilado nacional sobre o número de vítimas por bactérias resistentes.

"Sabemos que, assim como vários países em desenvolvimento, o Brasil tem alguns dos maiores índices de resistência em determinados organismos. Há bactérias aqui que não respondem mais a nenhum antibiótico", aponta Assef.

Perigosas

Um exemplo é a Acinetobacter spp. A bactéria pode causar infecções de urina, da corrente sanguínea e pneumonia e foi incluída na lista da OMS como uma das 12 bactérias de maior risco à saúde humana pelo seu alto poder de resistência.

De acordo com a Anvisa, 77,4% das infecções da corrente sanguínea registradas em hospitais por essa bactéria em 2015 foram causadas por uma versão resistente a antibióticos poderosos, como os carbapenems.

Essa família de antibióticos é uma das últimas opções que restam aos médicos no caso de infecções graves.

"Quando as bactérias se tornam resistentes a eles, praticamente não restam alternativas de tratamento", explica Assef.

Outro exemplo é a Klebsiella pneumoniae. Naturalmente encontrada na flora intestinal humana, é considerada endêmica no Brasil e foi a principal causa de infecções sanguíneas em pacientes internados em unidades de terapia intensiva em 2015, segundo dados da Anvisa.

O mais preocupante é que ela tem se tornado mais forte com o passar do tempo. Nos últimos cinco anos, a sua taxa de resistência aos antibióticos carbapenêmicos (aqueles usados em pacientes já infectados por bactérias resistentes) praticamente quadruplicou no Estado de São Paulo - foi de 14% para 53%, segundo dados do Centro de Vigilância Epidemiológica paulista.

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"Os dados do Estado de São Paulo são um retrato do Brasil. É um problema crescente e muito grave, principalmente pela rápida disseminação dessas bactérias resistentes", diz Jorge Luiz Mello Sampaio, professor de microbiologia clínica da USP e consultor da Câmara Técnica de Resistência Microbiana em Serviços de Saúde da Anvisa.

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Image captionBactérias resistentes a antibióticos passam genes da resistência a sua prole

Resistência

A capacidade de bactérias de passar por mutações para vencer medicamentos desenvolvidos para matá-las é chamada de resistência antimicrobiana - ou resistência a antibióticos.

Essa extraordinária habilidade é algo natural: os remédios, ao atacar essas bactérias, exercem uma "pressão seletiva" sobre elas, que lutam para sobreviver. Aquelas que não são extintas nessa batalha são chamadas de resistentes. Elas, então, se multiplicam aos milhares, passando o gene da resistência a sua prole.

Esse processo natural pode ser acelerado por alguns fatores, como o uso excessivo de antibióticos. Um agravante é o emprego desses medicamentos também na agricultura, na pecuária e em outras atividades de produção de proteína animal.

Muitos fazendeiros injetam regularmente medicamentos em animais saudáveis como um aditivo de performance. Isso acelera a seleção de bactérias no ambiente e em animais, que podem vir a contaminar humanos.

De acordo com especialistas, o número crescente de infecções - que poderiam ser barradas por mais higiene e saneamento básico - também é um problema, porque demanda maior uso de antibióticos, o que, por sua vez, seleciona mais bactérias resistentes, perpetuando um círculo vicioso.

Um estudo encomendado pelo governo britânico no ano passado estima que tais organismos irão causar mais de 10 milhões de mortes por ano após 2050. Atualmente, 700 mil pessoas morrem todos os anos vítimas de bactérias resistentes no mundo.

Os efeitos na economia também podem ser devastadores. Países como o Brasil estariam sob o risco de perder até 4,4% de seu PIB em 2050, segundo estimativas do Banco Mundial.

Pecuária

Características específicas, como hospitais superlotados e alta atividade agropecuária com uso de antibióticos, fazem do Brasil um grande facilitador a bactérias resistentes.

O país é hoje o terceiro no mundo a mais utilizar antibióticos na produção de proteína animal, atrás apenas da China e dos Estados Unidos - e deve continuar nessa posição até pelo menos 2030, aponta um estudo coordenado por Thomas P. Van Boeckel, da Universidade de Princeton (EUA).

Consultado, o Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento diz que atua para diminuir o uso desses produtos em animais. A pasta afirma que já é proibido utilizar antibióticos como as penicilinas e as cefalosporinas para melhorar o desempenho dos animais.

No ano passado, a colistina, um antibiótico considerado a última opção de tratamento a bactérias resistentes também teve seu uso proibido em animais saudáveis.

"O Brasil está comprometido com o tema", diz Suzana Bresslau, auditora fiscal federal agropecuária da Coordenação de Programas Especiais do ministério. "O país reconhece que se trata de uma ameaça global à saúde pública e apoia os esforços para minimizar os riscos associados à resistência antimicrobiana."

Na área hospitalar, a Anvisa monitora as infecções da corrente sanguínea em UTIs, associadas ao uso de instrumentos para aplicação de remédios, como o cateter. Somente em 2015, foram mais de 25 mil infecções desse tipo - a maioria causada por bactérias com altos índices de resistência.

"Estamos com problemas graves de Estados falidos, com recursos menores para a saúde, hospitais com poucos funcionários, aquém do necessário para cuidar dos pacientes. Às vezes, nessa situação, protocolos básicos, como desinfecção das mãos, acabam passando", diz Sampaio.

"Quanto maior a sobrecarga de trabalho, maior é a taxa de infecção hospitalar. Nesse cenário, há maior risco de selecionar bactérias multirresistentes."

Combate

Desde dezembro, o Ministério da Saúde vem elaborando, com diferentes ministérios e a Anvisa, um plano nacional de combate a bactérias resistentes, a pedido da OMS. Alguns dos objetivos do material são fortalecer o conhecimento científico sobre o tema e expandir a rede de saneamento básico no país para ajudar a prevenir infecções.

O governo diz que também pretende educar melhor profissionais e pacientes sobre a urgência do tema.

De acordo com o Ministério da Saúde, o plano estratégico está pronto, mas ainda é necessário definir como será a implementação e o monitoramento das ações.

A proposta brasileira está prevista para ser colocada em ação a partir de 2018, com expectativa de conclusão até 2022. Comparado com outras economias em desenvolvimento, o país está atrasado: a África do Sul começou a colocar seu plano em prática ainda em 2014, enquanto a China implementa o seu desde 2016. Já a Índia começou nesse ano.

O país é também um dos únicos Brics (sigla para Brasil, Rússia, Índia, China e África do Sul) que ainda não disponibilizou o documento publicamente no site da OMS, juntamente com a Rússia.

Consultada, a OMS disse que os países não são obrigados a compartilharem seus planos, mas que ela encoraja a prática "como uma forma de transparência e de boas práticas".

Mas enquanto o governo trabalha numa estratégia, bactérias aprimoram sua capacidade de sobreviver aos remédios mais poderosos.

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Image captionSuperlotação de hospitais brasileiros é terreno fértil para seleção de bactérias resistentes

Em outubro, a Anvisa emitiu um alerta sobre a detecção no Brasil de cepas da E. coli, resistentes a uma família de antibióticos chamada polimixinas. que se tornaram a última escolha de médicos frente a bactérias resistentes.

O mais preocupante é que essas cepas da E.coli têm a capacidade de trocar material genético com outras espécies de bactérias e transferir o gene da resistência às polimixinas a outros organismos - não apenas a sua prole.

O novo mecanismo de resistência exemplifica o quanto o assunto é urgente, diz Sampaio, da USP, para quem "a cada dia há uma surpresa" no universo desses organismos.

"Elas se multiplicam a cada 20 minutos. É uma competição difícil. Nós levamos anos para colocar um antibiótico no mercado, elas podem levar 20 minutos para mutarem e vencerem o remédio."

http://www.bbc.com/portuguese/brasil-40561948

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slides Tecido sanguíneo

https://pt.slideshare.net/profkatiaqueiroz/tecidosanguineo-110316111550phpapp02

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Empatia, flexibilidade, cooperação: pesquisa de Harvard explica por que habilidades sociais ganham força no mercado de trabalho

 BBC BRASIL

A automação "engole" empregos ao redor do mundo, mas ainda está distante de substituir trabalhadores que combinem diversas habilidades complementares entre si - em especial habilidades sociais, como a capacidade de escutar e de trabalhar eficientemente em equipe.

A explicação é do pesquisador David Deming, professor de Políticas Públicas, Educação e Economia na Universidade Harvard e autor de um estudo chamado A crescente importância de habilidades sociais no mercado de trabalho, publicado em maio.

Na pesquisa, que compila dados do mercado de trabalho dos EUA entre 1980 e 2012, ele nota um aumento na oferta de empregos para funções que requerem alto grau de interação humana, como gerentes, professores, enfermeiros, médicos e advogados.

Enquanto isso, empregos puramente técnicos e de baixa interação humana, ocupados por exemplo por matemáticos e engenheiros, representam parcela menor do total da mão de obra americana.

O mais expressivo crescimento de empregos - e salários - ocorreu, segundo Deming, em funções que exigem tanto conhecimentos matemáticos/técnicos quanto habilidades sociais. Para muitos desses empregos, a tecnologia se torna algo complementar, que ajuda o trabalhador a aumentar sua produtividade, em vez de substituí-lo.

"Empregos com salários melhores cada vez mais exigem habilidades sociais", argumenta Deming. "A interação social se mostrou - ao menos até o momento - difícil de ser automatizada."

Em entrevista por telefone à BBC Brasil, o pesquisador fala sobre a importância de essas habilidades serem praticadas pelos profissionais e incorporadas aos sistemas de ensino.

BBC Brasil - Você menciona em seu estudo empregos tradicionalmente "analógicos" - como de advogados, professores, enfermeiros, médicos - em que os salários têm crescido nos EUA. Há uma crescente importância deles, mesmo na era da tecnologia?

David Deming - As pessoas costumam focar em empregos tecnológicos porque é onde está a inovação e onde há funções que não existiam antes - é algo novo e empolgante. Mas ainda são uma parcela pequena dos empregos americanos e estão fortemente concentrados em alguns lugares.

Mas todos precisamos de médicos, advogados e etc. Então quando você observa o crescimento do mercado de trabalho americano, eles ficam com a maior parcela.

A outra coisa é que empregos relacionados à informática são os únicos empregos que estão crescendo dentro da categoria STEM (sigla em inglês para ciência, tecnologia, engenharia e matemática). Essas ocupações estão, na verdade, encolhendo (percentualmente em relação ao total de empregos nos EUA).

Acho que o motivo disso é que novas tecnologias automatizam empregos técnicos que não requerem muita interação social.

Há muitas habilidades que são difíceis para as pessoas, mas fáceis para máquinas. E há muitas habilidades que são difíceis para máquinas, mas fáceis para as pessoas.

Tendemos a pensar na habilidade de fazer cálculos, por exemplo, como um indicativo de que uma pessoa é inteligente e apta à universidade. Mas isso é algo trivial (para um computador). Em contrapartida, a habilidade de ter uma conversa não estruturada de dois minutos com outra pessoa é algo que quase qualquer pessoa pode fazer, mas é muito difícil criar um programa de computador capaz de fazê-lo.

Há uma diferença entre o que achamos que é técnico e difícil e o que de fato é difícil de ser automatizado.

Por isso, há mais automatização, por exemplo, do trabalho de engenheiros do que do de médicos ou economistas.

BBC Brasil - Aí que as habilidades sociais se tornam mais importantes.

Deming - Sim, é o que eu defendo no meu trabalho com os dados que analisei.

BBC Brasil - Quais habilidades sociais você considera mais importantes?

Deming - Depende de o que você chama de habilidades sociais. Para mim, não necessariamente significa ser cortês, de boas maneiras. É parte disso - pessoas extrovertidas, boas em "conversas de happy hour", provavelmente têm também boas habilidades sociais. Mas vejo como sendo mais uma questão de produção no ambiente de trabalho.

Muitos empregos requerem que você combine diversos "inputs", de pessoas e máquinas, para produzir algo. Se você é um consultor ou desenvolvedor de software, por exemplo, muitas vezes trabalha com uma grande equipe - e a habilidade-chave aí é trabalhar com diferentes pessoas fazendo coisas diferentes, combinando as atividades delas com as suas de modo produtivo.

Então, há pessoas que não são necessariamente extrovertidas, talvez até sejam reservadas, mas que são boas em entender os demais e fazer parte de um grupo.

E conheço pessoas, e tenho certeza de que você conhece também, que são extrovertidas, falantes, mas não necessariamente ouvem os demais e fazem o que querem - e são ruins em trabalho em equipe.

O que estou tentando dizer é que penso em termos de habilidade de trabalhar em equipe.

BBC Brasil - Mesmo com o avanço tecnológico, a ideia é que trabalhadores com habilidades sociais desenvolvidas não serão substituídos?

Deming - Sim. Uma das coisas que aprendemos sobre como as mudanças tecnológicas afetam o mercado de trabalho é que as pessoas tendem a focar muito na substituição de pessoas por máquinas, mas não costumam ver que se a tecnologia não te substitui, ela tende a te tornar mais valioso ou produtivo.

O fato de que haja um software que permita a mim, um professor, analisar uma base de dados com rapidez me faz economizar tempo - isso não substituiu o meu trabalho ou me deixou obsoleto, apenas me tornou mais produtivo, porque me permitiu dedicar mais tempo a escrever, por exemplo.

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Image caption Pesquisador defende que nossas salas de aula sejam mais parecidas às de pré-escola

A mensagem é: se você tem esse tipo de trabalho, em que tem de fazer tarefas analíticas mas também trabalhar com outras pessoas, as máquinas vão te tornar ainda mais valioso - porque se você é bom nas tarefas analíticas, você conseguirá usar as máquinas (que automatizarão essas tarefas) para aumentar sua produtividade e não ser substituído.

BBC Brasil - Então se você fosse aconselhar um trabalhador que teme ser substituído pela tecnologia, será que é encontrar funções em que a tecnologia o ajude a ser mais eficiente?

Deming - Isso. A vantagem que as pessoas têm sobre a tecnologia é que são flexíveis: podem dedicar seu tempo a diferentes tarefas, podem liderar uma equipe.

As máquinas não são flexíveis assim. Se você quer proteger sua carreira do (desenvolvimento tecnológico) futuro, você deve escolher habilidades e capacidades que sejam complementares entre si e não necessariamente diretamente relacionadas.

Por exemplo, você é bom em trabalho em equipe e em codificação. Não haverá num futuro próximo nenhuma máquina capaz de fazer essas duas coisas juntas. A mensagem é: não seja um pônei de um único truque. É uma expressão americana que quer dizer não seja bom em apenas uma coisa, seja bom em várias.

BBC Brasil - E como uma pessoa pode melhorar suas habilidades sociais?

Deming - Não sei se tenho a resposta a essa pergunta com rigor acadêmico, porque parte da motivação desse projeto é colocar o assunto em pauta. Ou seja, ainda há muito trabalho a ser feito a respeito de como medir e melhorar essas habilidades.

Mas minha intuição é de que é parecido ao que as pessoas pensam do QI - alguns nascem com mais que os outros, mas esses ainda podem praticar e melhorar.

Alguns têm alto QI, outros têm baixo, mas o QI não é um indicativo perfeito do seu desempenho escolar, porque você pode estudar mais, dar mais valor e se esforçar (para compensar a deficiência).

Você pode melhorar suas habilidades sociais com prática, e não apenas em conversas de happy hour, mas em colocar-se na posição dos outros. Tente imaginar a conversa sob a perspectiva do outro, e não só da sua.

É algo que não fazemos muito nas salas de aula. Mas pense que, em uma aula de Humanas, ao ler um romance, você está tendo acesso a uma história sendo apresentada de múltiplas perspectivas. Ou, na aula de História, você pode analisar um fato histórico sob a perspectiva de diferentes grupos. E isso é muito importante.

BBC Brasil - Um relatório recente da OCDE sobre habilidades para o futuro defende que os trabalhadores precisam tanto de conhecimento de linguagem e numérico como habilidades sociais e de resolver problemas. Você concorda com a ideia de que linguagem e números continuam sendo muito importantes?

Deming - Sim. A questão é que eles não bastam mais por si só. Você precisa ser capaz de fazer diversas coisas diferentes.

BBC Brasil - E qual o papel da educação em preparar as pessoas para o cenário atual?

Deming - Se você perguntar às pessoas o que tentam levar consigo da experiência escolar, certamente dirão que esperam que a escola as prepare para o mundo do trabalho no futuro. Então, temos de nos perguntar: de que formas as escolas são parecidas com o ambiente de trabalho moderno e de que formas elas não são?

Muitas escolas são muito organizadas em torno de um modelo em que o professor tem todo o conhecimento e apresenta-o em um estilo de palestra. O ambiente de trabalho não se parece em nada com isso - é um ambiente fluido, em que trabalhadores são constantemente colocados em equipes para resolver problemas não estruturados, e as pessoas têm papéis múltiplos.

Acho que queremos que nossas escolas repliquem isso - que se pareçam mais com o ambiente de trabalho moderno se querem ensinar as pessoas a serem melhores trabalhadores.

BBC Brasil - Você mencionou mais cedo que ser bom em cálculo tornava uma pessoa apta à universidade. Também precisamos repensar a forma como avaliamos os estudantes?

Deming - Sim, acho. É um exemplo de um entrave para muitos estudantes, que não conseguem (ser bons em cálculo). E há poucos empregos em que você realmente precisa ser bom em cálculo. Seria muito mais importante, no mundo atual, que as pessoas entendessem estatística e probabilidades, por exemplo.

Falando amplamente, acho que os sistemas educacionais, pelo menos nos EUA e provavelmente em outros países, não responderam muito às mudanças no ambiente de trabalho e precisam ser repensados.

É difícil, porque o mercado de trabalho muda constantemente, mas temos de melhorar.

BBC Brasil - Há habilidades que as escolas poderiam simplesmente parar de ensinar, por terem se tornado irrelevantes?

Deming - Não sei se vejo isso dessa forma, porque você frequenta a escola pelo menos até os 18 ou 20 e poucos anos. E você espera estar aprendendo coisas que serão úteis pelas cinco ou seis décadas seguintes da sua vida. É um futuro muito incerto.

Sempre enfrentaremos o desafio de tentar treinar as pessoas para um ambiente do trabalho do futuro. Então acho muito importante que as escolas enfatizem, o máximo possível, o desenvolvimento de habilidades gerais. Não queremos que as escolas ensinem habilidades muito específicas, que podem ser úteis hoje, mas não daqui a dez anos.

Na escola, queremos que as pessoas aprendam a aprender. Trata-se em grande parte de dar às pessoas um kit de ferramentas com as quais elas possam se aperfeiçoar ao longo do tempo.

Tanto que, ainda que apoie a educação vocacional em alguns casos, me preocupa que a educação muito específica se torne menos relevante diante de um futuro incerto.

BBC Brasil - No seu estudo você menciona a importância de intervenções já na primeira infância no que se refere a habilidades sociais. Isso ajudaria a nos tornar melhores pessoas e trabalhadores futuros?

Deming - É um pouco especulativo, mas há boas evidências de que intervenções de alta qualidade feitas no início da nossa vida têm impacto mais longo na vida adulta, tornando-nos mais produtivos.

Uma possível razão disso, em termos de educação, é que se você olha para uma sala de aula de pré-escola, ela se parece mais com o ambiente de trabalho moderno do que, por exemplo, a quarta série. Na pré-escola, você aprende a socializar. A criança não aprende apenas números e letras, mas é colocada em grupos para negociar, compartilhar seus recursos e ocupar diferentes papéis.

Acho que, no meio do caminho, a escola se torna mais formal, para ensinar letras e números - algo importante. Mas o aprendido mais cedo, de como se portar no mundo, também é muito importante.

Talvez nossas salas de aula depois da pré escola devessem se mais parecidas com isso.

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Pais mais velhos tendem a ter filhos 'mais nerds', diz pesquisa

omens que se tornam pais mais tarde têm chance maior de ter um filho com traços típicos - e positivos - de "nerds" e "geeks", diz um estudo recém-publicado no Reino Unido.

Esses meninos se tornam mais espertos, focados e menos preocupados em se enturmar, de acordo com artigo publicado por pesquisadores da Universidade King's College de Londres no periódico Translational Psychiatry.

Curiosamente, a idade da mãe não teve impacto nos resultados, os quais parecem ser relevantes apenas para filhos do sexo masculino.

As descobertas estão entre as raras notícias positivas relacionadas a gestações tardias, comumente associadas à maior incidência de problemas genéticos, autismo e esquizofrenia.

Os pesquisadores analisaram resultados de testes feitos com 12 mil gêmeos britânicos de um amplo estudo que acompanha seu desenvolvimento - infância e adolescência - desde 1994, para entender quais fatores contribuem para a construção de sua individualidade.

Os pesquisadores criaram o que chamaram de "Geek Index", avaliando crianças de 12 anos de idade com relação a seu QI, sua habilidade de focar em um tema e introversão.

"Nossa hipótese é de que QI alto, foco no assunto de interesse e algum grau de introspecção social provavelmente são benéficos em uma economia movida pelo conhecimento", diz o artigo científico. "Ainda que esses traços estejam distribuídos pela população, a literatura etnográfica agrupa-os sob o guarda-chuva do termo 'geek'."

Os que tiveram altas pontuações no ranking "geek" acabaram se saindo melhor na escola, sobretudo em temas como ciência, tecnologia, engenharia e matemática.

Explicações

Entre os participantes do estudo, pais com idade igual ou inferior a 25 anos tiveram filhos que pontuaram menos no ranking geek do que pais com idades entre 35 e 40 ou mesmo com mais de 50 anos.
Entre as possíveis explicações para isso, os cientistas apontam que:
- Pais nerds podem estar demorando mais para ter filhos e transmitir suas "nerdices" para os filhos
- Homens mais velhos podem estar criando um ambiente familiar que encoraja traços "nerds", graças a empregos melhores e mais estáveis que aumentam o acesso a educação e experiências diversas
- Pode haver novas mutações no esperma, afetando o desenvolvimento dos filhos

Atenção para os riscos

No entanto, estudiosos não recomendam que casais tomem decisões quanto à concepção com base nessas descobertas, justamente por causa dos riscos associados a gestações tardias.
"Famílias não devem ser influenciadas por este estudo em suas decisões quanto a ter filhos", adverte Magdalena Janecka, pesquisadora do King's College.
"Ainda que pareça legal ser geek, não recomendo que os futuros pais retardem seus planos de iniciar uma família para propositadamente aumentar as chances de ter uma criança com essas qualidades", afirma o professor da Universidade de Sheffield Allan Pacey.
"Os perigos da paternidade tardia estão bastante descritos (na literatura médica), incluindo os riscos de infertilidade, aborto espontâneo ou distúrbios debilitantes ao nascer. Dito isso, acho bastante intrigante a ideia do 'gene geek'. E, diante da tendência de termos filhos cada vez mais tarde, talvez estejamos destinados a criar uma futura sociedade de gênios que nos ajudarão a resolver os problemas do mundo."
Ao mesmo tempo, a equipe de pesquisadores também acredita que alguns traços genéticos herdados de pais mais velhos podem ter influência tanto sobre o aspecto "nerd" quanto sobre as possibilidades de desenvolvimento do autismo.
"Quando a criança nasce com apenas alguns desses genes, parece ter mais chance de ser bem-sucedida na escola. No entanto, com uma 'dosagem' mais alta desses genes, somada a outros fatores de risco, pode ser que ela tenha uma predisposição maior para o autismo", disse a pesquisadora Janecka.
As diferenças de gênero não foram esclarecidas pelo estudo. Pode ser que as medições não tenham sido capazes de perceber as diferenças nas manifestações de "nerdices" entre meninos e meninas. Ou pode ser que haja diferenças na forma como o cérebro de meninos e meninas se desenvolve.

BBC BRASIL

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LIPÍDIOS -SLIDES

https://pt.slideshare.net/profkatiaqueiroz/lipdiosaulapowerpoint-100530095934phpapp02

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