ESQUIZOFRENIA

O que é?
Apesar da exata origem não estar concluída, as evidências indicam mais e mais fortemente que a esquizofrenia é um severo transtorno do funcionamento cerebral. A Dra Nancy Andreasen disse: "As atuais evidências relativas às causas da esquizofrenia são um mosaico: a única coisa clara é a constituição multifatorial da esquizofrenia. Isso inclui mudanças na química cerebral, fatores genéticos e mesmo alterações estruturais. A origem viral e traumas encefálicos não estão descartados. A esquizofrenia é provavelmente um grupo de doenças relacionadas, algumas causadas por um fator, outras, por outros fatores".
A questão sobre a existência de várias esquizofrenias e não apenas uma única doença não é um assunto novo. Primeiro, pela diversidade de manifestações como os sub-tipos paranóide, hebefrênico e catatônico além das formas atípicas, que são conhecidas há décadas. Segundo, por analogia com outras áreas médicas como o câncer. O câncer para o leigo é uma doença que pode atingir diferentes órgãos. Na verdade trata-se de várias doenças com manifestação semelhante. Para cada tipo de câncer há uma causa distinta, um tratamento específico em chances de cura distintas. São, portanto, várias doenças. Na esquizofrenia talvez seja o mesmo e o simples fato de tratá-la como uma doença só que atrapalha sua compreensão. Poucos sabemos sobre essa doença. O máximo que conseguimos foi obter controle dos sintomas com os antipsicóticos. Nem sua classificação, que é um dos aspectos fundamentais da pesquisa, foi devidamente concluída. Revisão

Como Começa?
A esquizofrenia pode desenvolver-se gradualmente, tão lentamente que nem o paciente nem as pessoas próximas percebem que algo vai errado: só quando comportamentos abertamente desviantes se manifestam. O período entre a normalidade e a doença deflagrada pode levar meses.
Por outro lado há pacientes que desenvolvem esquizofrenia rapidamente, em questão de poucas semanas ou mesmo de dias. A pessoa muda seu comportamento e entra no mundo esquizofrênico, o que geralmente alarma e assusta muito os parentes.
Não há uma regra fixa quanto ao modo de início: tanto pode começar repentinamente e eclodir numa crise exuberante, como começar lentamente sem apresentar mudanças extraordinárias, e somente depois de anos surgir uma crise característica.
Geralmente a esquizofrenia começa durante a adolescência ou quando adulto jovem. Os sintomas aparecem gradualmente ao longo de meses e a família e os amigos que mantêm contato freqüente podem não notar nada. É mais comum que uma pessoa com contato espaçado por meses perceba melhor a esquizofrenia desenvolvendo-se. Geralmente os primeiros sintomas são a dificuldade de concentração, prejudicando o rendimento nos estudos; estados de tensão de origem desconhecida mesmo pela própria pessoa e insônia e desinteresse pelas atividades sociais com conseqüente isolamento. A partir de certo momento, mesmo antes da esquizofrenia ter deflagrado, as pessoas próximas se dão conta de que algo errado está acontecendo. Nos dias de hoje os pais pensarão que se trata de drogas, os amigos podem achar que são dúvidas quanto à sexualidade, outros julgarão ser dúvidas existenciais próprias da idade. Psicoterapia contra a vontade do próprio será indicada e muitas vezes realizada sem nenhum melhora para o paciente. A permanência da dificuldade de concentração levará à interrupção dos estudos e perda do trabalho. Aqueles que não sabem o que está acontecendo, começam a cobrar e até hostilizar o paciente que por sua vez não entende o que está se passando, sofrendo pela doença incipiente e pelas injustiças impostas pela família. É comum nessas fases o desleixo com a aparência ou mudanças no visual em relação ao modo de ser, como a realização de tatuagens, piercing, cortes de cabelo, indumentárias estranhas e descuido com a higiene pessoal. Desde o surgimento dos hippies e dos punks essas formas estranhas de se apresentar, deixaram de ser tão estranhas, passando mesmo a se confundirem com elas. O que contribui ainda mais para o falso julgamento de que o filho é apenas um "rebelde" ou um "desviante social".
Muitas vezes não há uma fronteira clara entre a fase inicial com comportamento anormal e a esquizofrenia propriamente dita. A família pode considerar o comportamento como tendo passado dos limites, mas os mecanismos de defesa dos pais os impede muitas vezes de verem que o que está acontecendo; não é culpa ou escolha do filho, é uma doença mental, fato muito mais grave.
A fase inicial pode durar meses enquanto a família espera por uma recuperação do comportamento. Enquanto o tempo passa os sintomas se aprofundam, o paciente apresenta uma conversa estranha, irreal, passa a ter experiências diferentes e não usuais o que leva as pessoas próximas a julgarem ainda mais que o paciente está fazendo uso de drogas ilícitas. É possível que o paciente já esteja tendo sintomas psicóticos durante algum tempo antes de ser levado a um médico.
Quando um fato grave acontece não há mais meios de se negar que algo muito errado está acontecendo, seja por uma atitude fisicamente agressiva, seja por tentativa de suicídio, seja por manifestar seus sintomas claramente ao afirmar que é Jesus Cristo ou que está recebendo mensagens do além e falando com os mortos. Nesse ponto a psicose está clara, o diagnóstico de psicose é inevitável. Nessa fase os pais deixam de sentir raiva do filho e passam a se culpar, achando que se tivessem agido antes nada disso estaria acontecendo, o que não é verdade. Infelizmente o tratamento precoce não previne a esquizofrenia, que é uma doença inexorável. As medicações controlam parcialmente os sintomas: não normalizam o paciente. Quando isso acontece é por remissão espontânea da doença e por nenhum outro motivo.

O Diagnóstico
Não há um exame que diagnostique precisamente a esquizofrenia, isto depende exclusivamente dos conhecimentos e da experiência do médico, portanto é comum ver conflitos de diagnóstico. O diagnóstico é feito pelo conjunto de sintomas que o paciente apresenta e a história como esses sintomas foram surgindo e se desenvolvendo. Existem critérios estabelecidos para que o médico tenha um ponto de partida, uma base onde se sustentar, mas a maneira como o médico encara os sintomas é pessoal. Um médico pode considerar que uma insônia apresentada não tenha maior importância na composição do quadro; já outro médico pode considerá-la fundamental. Assim os quadros não muito definidos ou atípicos podem gerar conflitos de diagnóstico.

O Curso 
Que a esquizofrenia é doença grave ninguém duvida, pois afeta as emoções, o pensamento, as percepções e o comportamento. Mas o que dizer de uma gravidade que pode não deixar seqüelas nem ameaçar a vida da pessoa, mas pelo contrário permite o restabelecimento da normalidade? A gravidade então não está tanto no diagnóstico: está mais no curso da doença.
Classicamente a distinção que Kraepelin fez entre esquizofrenia (demência precoce) e o transtorno bipolar (psicose cíclica) foi a possibilidade de recuperação dos cicladores, enquanto os esquizofrênicos se deterioravam e não se recuperavam. Talvez a partir daí criou-se uma tendência a considerar-se a esquizofrenia irrecuperável. Não resta a menor dúvida de que muitos casos não se recuperam, mas há exceções e quando eles surgem toda a regra passa a ser duvidosa, pois se perdem os limites sobre os quais se operava com segurança. Há dois motivos básicos que justificam a falta de segurança sobre o curso da esquizofrenia:
1- Falta de critérios uniformes nas pesquisas passadas sobre o assunto.
2- Dificuldade de se acompanhar ao longo de vários anos um grupo grande de pacientes.
Faz apenas um pouco mais de 10 anos que se editou pela Organização Mundial de Saúde, critérios objetivos e claros para a realização do diagnóstico da esquizofrenia. Na versão anterior, o CID 9, os critérios eram "frouxos" permitindo diferenças consideráveis nos parâmetros adotados entre os estudos; assim as disparidades de resultados entre eles era inaceitável terminando com a indefinição a respeito do curso da esquizofrenia. Algumas psicoses são naturalmente transitórias e únicas na vida de uma pessoa. Se por engano essas são consideradas como esquizofrênicas gera-se conflito ao se comparar com estudos cujos critérios exigiam um período mínimo de meses na duração da psicose. Mesmo que durem muitos anos as psicoses não podem ser confundidas com a personalidade esquizóides. Assim, devido à falta de rigor na realização dos diagnósticos não podemos ter segurança nos estudos anteriores ao CID 10 ou ao DSM-III (para os estudos que se basearam nos critérios americanos); portanto as conclusões desses estudos não podem determinar nossa conduta atual. Apesar do CID 10 ter criado uma técnica comprovadamente mais confiável e precisa de se diagnosticar a esquizofrenia o problema não está resolvido. Somente com o tempo e com mais pesquisas saberemos se os critérios hoje adotados estão corretos, se correspondem à realidade. Caso no futuro se constate que ainda são insuficientes, as pesquisas feitas com os critérios do CID 10 também serão desacreditadas. As pesquisas precisam dizer se o que estamos diagnosticando é uma doença com vários cursos naturais ou se são na verdade várias doenças cada qual com seu curso próprio. Perante essas dificuldades entendemos por que são tão almejadas técnicas biológicas, como as de imagem da tomografia por emissão de pósitrons, para se estudar as esquizofrenias.
Dentre vários estudos publicados na última década sobre o curso da esquizofrenia, selecionamos um para ilustrar a diversidade de resultados e dificuldade de avaliação. Quanto mais difíceis de análise um estudo, mais sujeito à falhas e conclusões erradas ele está.
Nesse trabalho foram selecionadas seis pessoas que tinham preenchido, dez anos antes, critérios para esquizofrenia, sendo que todos alcançaram remissão completa do quadro. Com esse tipo de estudo torna-se possível verificar se a remissão detectada na época seria permanente ou uma fase de melhoria antes da cronicidade permanente. Como resultado, mesmo num grupo tão pequeno, constatou-se vários cursos distintos. Três permaneciam em remissão completa, um seguia um curso deteriorante contínuo e dois apresentavam flutuações dos sintomas. Não foram identificadas diferenças clínicas que distinguisse os pacientes. Para se dizer se o paciente estava com ou sem sintomas psicóticos foi usado um questionário estruturado de entrevista para todos, acurando, assim, possíveis "defeitos" deixados pela psicose prévia.
Psychiatry, 61(1):20-34 1998 Spring Torgalsbøen AK; Rund BR
Desse estudo podemos ver que a remissão completa não é garantia de cura. Esse dado aparentemente banal é importantíssimo no relacionamento com o paciente e sua família por que 100% deles perguntam se ficarão bem, se voltarão a ser o que eram. No atual momento nenhum profissional da saúde mental pode afirmar o que acontecerá. Dizer que não vai melhorar é provocar uma iatrogenia, dizer que vai ficar bom pode ser ilusório o que posteriormente custará a confiança no profissional.

O que causa?
Sobre a causa da esquizofrenia só sabemos duas coisas: é complexa e multifatorial. O cérebro, por si, possui um funcionamento extremamente complexo e em grande parte desconhecido. Essa complexidade aumenta se considerarmos, e temos de considerar, que o funcionamento do cérebro depende do funcionamento de outras partes do corpo como os vasos sangüíneos, o metabolismo do fígado, a filtragem do rim, a absorção do intestino, etc. Por fim, se considerando outras variáveis nada desprezíveis como o ambiente social e familiar, a complexidade se torna inatingível para os recursos de que dispomos. Provavelmente a esquizofrenia é resultado disso tudo. Na história da Medicina as doenças foram descobertas muitas vezes pelos grupos ou atividades de risco. As pessoas que passavam em determinado local e contraíam doenças comuns àquela região abriam precedentes nas pesquisas. Locais onde o solo era pobre em iodo, as pessoas adquiriam bócio; locais onde havia certos mosquitos as pessoas podiam adquirir malária, dengue, febre amarela. Locais infestados por ratos, adquirir leptospirose. Com a esquizofrenia, nunca se conseguiu identificar fatores de risco, exceto o parentesco com algum esquizofrênico. Este fato dificulta as investigações porque não fornece as pistas nas quais os pesquisadores médicos precisam se basear para pesquisar. Como não há pistas, somos obrigados a escolher um tema que por intuição pode se relacionar à esquizofrenia e investigá-lo. É isto que tem sido feito.
Teoria Bioquímica
A mais aceita em parte devido ao sucesso das medicações: as pessoas com esquizofrenia sofrem de um desequilíbrio neuroquímico, portanto falhas na comunicação celular do grupo de neurônios envolvidos no comportamento, pensamento e senso-percepção.
Teoria do Fluxo Sangüíneo Cerebral
Com as modernas técnicas de investigação das imagens cerebrais (Tomografia por Emissão de Pósitrons- TEP) os pesquisadores estão descobrindo áreas que são ativadas durante o processamento de imagens sejam elas normais ou patológicas. As pessoas com esquizofrenia parecem ter dificuldade na "coordenação" das atividades entre diferentes áreas cerebrais. Por exemplo, ao se pensar ou falar, a maioria das pessoas mostra aumento da atividade nos lobos frontais, juntamente a diminuição da atividade de áreas não relacionadas a este foco, como a da audição. Nos pacientes esquizofrênicos observamos anomalias dessas ativações. Por exemplo, ativação da área auditiva quando não há sons (possivelmente devido a alucinações auditivas), ausência de inibição da atividade de áreas fora do foco principal, incapacidade de ativar como a maioria das pessoas, certas áreas cerebrais.
A TEP mede a intensidade da atividade pelo fluxo sangüíneo: uma região cerebral se ativa, recebendo mais aporte sangüíneo, o que pode ser captado pelo fluxo sangüíneo local. Ela mostrou um funcionamento anormal, mas por enquanto não temos a relação de causa e efeito entre o que as imagens revelam e a doença: ou seja, não sabemos se as anomalias, o déficit do fluxo sangüíneo em certas áreas, são a causa da doença ou a conseqüência da doença.
Teoria Biológica Molecular
Especula-se a respeito de anomalias no padrão de certas células cerebrais na sua formação antes do nascimento. Esse padrão irregular pode direcionar para uma possível causa pré-natal da esquizofrenia ou indicar fatores predisponentes ao desenvolvimento da doença.Teoria Genética
Talvez essa seja a mais bem demonstrada de todas as teorias. Nas décadas passadas vários estudos feitos com familiares mostrou uma correlação linear e direta entre o grau de parentesco e as chances de surgimento da esquizofrenia. Pessoas sem nenhum parente esquizofrênico têm 1% de chances de virem a desenvolver esquizofrenia; com algum parente distante essa chance aumenta para 3 a 5%. Com um pai ou mãe aumenta para 10 a 15%, com um irmão esquizofrênico as chances aumentam para aproximadamente 20%, quando o irmão possui o mesmo código genético (gêmeo idêntico) as chances de o outro irmão vir a ter esquizofrenia são de 50 a 60%.A teoria genética, portanto explica em boa parte de onde vem a doença. Se explicasse tudo, a incidência de esquizofrenia entre os gêmeos idênticos seria de 100%.
Teoria do Estresse
O estresse não causa esquizofrenia, no entanto o estresse pode agravar os sintomas. Situações extremas como guerras, epidemias, calamidades públicas não fazem com que as pessoas que passaram por tais situações tenham mais esquizofrenia do que aquelas que não passaram.
Teoria das Drogas
Não há provas de que drogas lícitas ou ilícitas causem esquizofrenia. Elas podem, contudo, agravar os sintomas de quem já tem a doença. Certas drogas como cocaína ou estimulantes podem provocar sintomas semelhantes aos da esquizofrenia, mas não há evidências que cheguem a causá-la.
Teoria Nutricional
A alimentação balanceada é recomendável a todos, mas não há provas de que a falta de certas vitaminas desencadeie esquizofrenia nas pessoas predispostas. As técnicas de tratamento por megadoses de vitaminas não têm fundamento estabelecido por enquanto.
Teoria Viral
A teoria de que a infecção por um vírus conhecido ou desconhecido desencadeie a esquizofrenia em pessoas predispostas foi muito estudada. Hoje essa teoria vem sendo abandonada por falta de evidências embora muitos autores continuem considerando-a como possível fator causal.
Teoria Social
Fatores sociais como desencadeantes da esquizofrenia sempre são levantados, mas pela impossibilidade de estudá-las pelos métodos hoje disponíveis, nada se pode afirmar a seu respeito. Toda pesquisa científica precisa isolar a variável em estudo.No caso do ambiente social não há como fazer isso sem ferir profundamente a ética.

Quando um filho tem Esquizofrenia
...quando um filho tem esquizofrenia, ele sofre e sofre também a família. Num primeiro movimento, tenta-se esconder a doença por causa do preconceito social. Quando a doença não passa, os sonhos se desfazem, a preservação da imagem não tem mais sentido porque a doença é mais grave que o preconceito. A desesperança surge junto com a tristeza e o sentimento de perda da vida, da perspectiva, do futuro daquele que adoeceu tem que ser superado. A doença não pede licença: impõe e obriga-nos a mudar de postura diante da vida, diante da dor. A esquizofrenia não pode ser encarada como uma desgraça: tem que ser vista como uma barreira natural para nossos planos e desejos pessoais. Quando alguém na família adquire esquizofrenia é necessário que toda a família mude, se adapte para continuar sendo feliz apesar da dor. Os artigos científicos não publicam, mas o ser humano é capaz de ser feliz apesar da doença.
A esquizofrenia é uma doença incapacitante e crônica, que ceifa a juventude e impede o desenvolvimento natural. Geralmente se inicia no fim da adolescência ou no começo da idade adulta de forma lenta e gradual. O período de conflitos naturais da adolescência e a lentidão de seu início confundem as pessoas que estão próximas. Os sintomas podem ser confundidos com "crises existenciais", "revoltas contra o sistema", "alienação egoísta", uso de drogas, etc.

Sintomas Positivos e Negativos
A divisão dos sintomas psicóticos em positivos e negativos tem por finalidade dizer de maneira objetiva o estado do paciente. Tendo como ponto de referência a normalidade, os sintomas positivos são aqueles que não deveriam estar presentes como as alucinações, e os negativos aqueles que deveriam estar presentes mas estão ausentes, como o estado de ânimo, a capacidade de planejamento e execução, por exemplo. Portanto sintomas positivos não são bons sinais, nem os sintomas negativos são piores que os positivos.
Positivos
Alucinações - as mais comuns nos esquizofrênicos são as auditivas. O paciente geralmente ouve vozes depreciativas que o humilham, xingam, ordenam atos que os pacientes reprovam, ameaçam, conversam entre si falando mal do próprio paciente. Pode ser sempre a mesma voz, podem ser de várias pessoas podem ser vozes de pessoas conhecidas ou desconhecidas, podem ser murmúrios e incompreensíveis, ou claras e compreensíveis. Da mesma maneira que qualquer pessoa se aborrece em ouvir tais coisas, os pacientes também se afligem com o conteúdo do que ouvem, ainda mais por não conseguirem fugir das vozes. Alucinações visuais são raras na esquizofrenia, sempre que surgem devem pôr em dúvida o diagnóstico, favorecendo perturbações orgânicas do cérebro.
Delírios - Os delírios de longe mais comuns na esquizofrenia são os persecutórios. São as idéias falsas que os pacientes têm de que estão sendo perseguidos, que querem matá-lo ou fazer-lhe algum mal. Os delírios podem também ser bizarros como achar que está sendo controlado por extraterrestres que enviam ondas de rádio para o seu cérebro. O delírio de identidade (achar que é outra pessoa) é a marca típica do doente mental que se considera Napoleão. No Brasil o mais comum é considerar-se Deus ou Jesus Cristo.
Perturbações do Pensamento - Estes sintomas são difíceis para o leigo identificar: mesmos os médicos não psiquiatras não conseguem percebê-los, não porque sejam discretos, mas porque a confusão é tamanha que nem se consegue denominar o que se vê. Há vários tipos de perturbações do pensamento, o diagnóstico tem que ser preciso porque a conduta é distinta entre o esquizofrênico que apresenta esse sintoma e um paciente com confusão mental, que pode ser uma emergência neurológica.
Alteração da sensação do eu - Assim como os delírios, esses sintomas são diferentes de qualquer coisa que possamos experimentar, exceto em estados mentais patológicos. Os pacientes com essas alterações dizem que não são elas mesmas, que uma outra entidade apoderou-se de seu corpo e que já não é ela mesma, ou simplesmente que não existe, que seu corpo não existe.
Negativos
Falta de motivação e apatia - Esse estado é muito comum, praticamente uma unanimidade nos pacientes depois que as crises com sintomas positivos cessaram. O paciente não tem vontade de fazer nada, fica deitado ou vendo TV o tempo todo, freqüentemente a única coisa que faz é fumar, comer e dormir. Descuida-se da higiene e aparência pessoal. Os pacientes apáticos não se interessam por nada, nem pelo que costumavam gostar.
Embotamento afetivo - As emoções não são sentidas como antes. Normalmente uma pessoa se alegra ou se entristece com coisas boas ou ruins respectivamente. Esses pacientes são incapazes de sentir como antes. Podem até perceber isso racionalmente e relatar aos outros, mas de forma alguma podem mudar essa situação. A indiferença dos pacientes pode gerar raiva pela apatia conseqüente, mas os pacientes não têm culpa disso e muitas vezes são incompreendidos.
Isolamento social - O isolamento é praticamente uma conseqüência dos sintomas acima. Uma pessoa que não consegue sentir nem se interessar por nada, cujos pensamentos estão prejudicados e não consegue diferenciar bem o mundo real do irreal não consegue viver normalmente na sociedade.
Os sintomas negativos não devem ser confundidos com depressão. A depressão é tratável e costuma responder às medicações, já os sintomas negativos da esquizofrenia não melhoram com nenhum tipo de antipsicótico. A grande esperança dos novos antipsicóticos de atuarem sobre os sintomas negativos não se concretizou, contudo esses sintomas podem melhorar espontaneamente.

Como reconhecer a esquizofrenia ainda no começo?
O reconhecimento precoce da esquizofrenia é uma tarefa difícil porque nenhuma das alterações é exclusiva da esquizofrenia incipiente; essas alterações são comuns a outras enfermidades, e também a comportamentos socialmente desviantes mas psicologicamente normais . Diagnosticar precocemente uma insuficiência cardíaca pode salvar uma vida, já no caso da esquizofrenia a única vantagem do diagnóstico precoce é poder começar logo um tratamento, o que por si não implica em recuperação. O diagnóstico precoce é melhor do que o diagnóstico tardio, pois tardiamente muito sofrimento já foi imposto ao paciente e à sua família, coisa que talvez o tratamento precoce evite. O diagnóstico é tarefa exclusiva do psiquiatra, mas se os pais não desconfiam de que uma consulta com este especialista é necessária nada poderá ser feito até que a situação piore e a busca do profissional seja irremediável. Qualquer pessoa está sujeita a vir a ter esquizofrenia; a maioria dos casos não apresenta nenhuma história de parentes com a doença na família. Abaixo estão enumeradas algumas dicas: como dito acima, nenhuma delas são características mas servem de parâmetro para observação.

• Dificuldade para dormir, alternância do dia pela noite, ficar andando pela casa a noite, ou mais raramente dormir demais
• Isolamento social, indiferença em relação aos sentimentos dos outros
• Perda das relações sociais que mantinha
• Períodos de hiperatividade e períodos de inatividade
• Dificuldade de concentração chegando a impedir o prosseguimento nos estudos
• Dificuldade de tomar decisões e de resolver problemas comuns
• Preocupações não habituais com ocultismos, esoterismo e religião
• Hostilidade, desconfiança e medos injustificáveis
• Reações exageradas às reprovações dos parentes e amigos
• Deterioração da higiene pessoal
• Viagens ou desejo de viajar para lugares sem nenhuma ligação com a situação pessoal e sem propósitos específicos
• Envolvimento com escrita excessiva ou desenhos infantis sem um objetivo definido
• Reações emocionais não habituais ou características do indivíduo
• Falta de expressões faciais (Rosto inexpressivo)
• Diminuição marcante do piscar de olhos ou piscar incessantemente
• Sensibilidade excessiva a barulhos e luzes
• Alteração da sensação do tato e do paladar
• Uso estranho das palavras e da construção das frases
• Afirmações irracionais
• Comportamento estranho como recusa em tocar as pessoas, penteados esquisitos, ameaças de auto-mutilação e ferimentos provocados em si mesmo
• Mudanças na personalidade
• Abandono das atividades usuais
• Incapacidade de expressar prazer, de chorar ou chorar demais injustificadamente, risos imotivados
• Abuso de álcool ou drogas
• Posturas estranhas
• Recusa em tocar outras pessoas

Nenhum desses sinais por si comprovam doença mental, mas podem indicá-la. Pela faixa etária esses sinais podem sugerir envolvimento com drogas, personalidade patológica ou revolta típica da idade. Diferenciar a esquizofrenia do envolvimento com drogas pode ser feito pela observação da preocupação constante com dinheiro, no caso de envolvimento com drogas, coisa rara na esquizofrenia. A personalidade patológica não apresenta mudanças no comportamento, é sempre desviante, desde as tenras idades. Na esquizofrenia incipiente ainda que lentamente, ocorre uma mudança no curso do comportamento da pessoa, na personalidade patológica não. Na revolta típica da adolescência sempre haverá um motivo razoável que justifique o comportamento, principalmente se os pais tiverem muitos conflitos entre si.

A Família do esquizofrênico
O paciente esquizofrênico sofre intensamente com sua condição e sua família também, não há como isto ser evitado. Infelizmente os programas político-sociais de reinserção dos doentes mentais na sociedade simplesmente ignoram o sofrimento e as necessidades da família, que são enormes. Esta é vista como desestruturada, fria, indiferente ou mesmo hostil ao paciente. Da mesma forma que o paciente esquizofrênico sofre duas vezes, pela doença e pelo preconceito, a família também sofre duas vezes, com a doença do filho e com a discriminação e incompreensão sociais. Num país pobre como o Brasil, a assistência à família do esquizofrênico tem que ser um programa governamental indispensável, para que se possa preservar o desempenho social (estudo, trabalho, profissão) dos parentes dos pacientes esquizofrênicos. O nível de recuperação que se tem com o tratamento da esquizofrenia é muito baixo; os irmãos saudáveis desses pacientes devem ser amparados para não terem suas vidas impedidas de se desenvolver por causa da esquizofrenia de um irmão.
A título de reumanização do tratamento dos esquizofrênicos, pretende-se fechar os hospitais psiquiátricos alocando-os para outros serviços que não incluem atendimento às necessidades dos parentes dos esquizofrênicos. Como está, esse projeto não apenas piorará a situação do paciente, como também de sua família. Os problemas que geralmente ocorrem na família dos esquizofrênicos são os seguintes:

• Pesar... "Sentimos como se tivéssemos perdido nosso filho"
• Ansiedade... "Temos medo de deixá-lo só ou de ferir seus sentimentos"
• Medo... "Ele poderá fazer mal a si mesmo ou a outras pessoas?"
• Vergonha e culpa... "Somos culpados disso? O que os outros pensarão?"
• Sentimento de isolamento... "Ninguém nos compreende"
• Amargura... "Por que isso aconteceu conosco?"
• Depressão... "Não consigo falar nisso sem chorar?"
• Negação da doença... "Isso não pode acontecer na nossa família"
• Negação da gravidade... "Isso daqui a pouco passa"
• Culpa recíproca... "Não fosse por aquele seu parente esquisito..."
• Incapacidade de pensar ou falar de outra coisa que não seja a doença... "Toda nossa vida gira em torno do nosso filho doente"
• Problemas conjugais... "Minha relação com meu marido tornou-se fria, sinto-me morta por dentro"
• Separação... "Não agüento mais minha mulher"
• Preocupação em mudar-se... "Talvez se nos mudarmos para outro lugar as coisas melhorem"
• Cansaço... "Envelheci duas vezes nos últimos anos"
• Esgotamento... "Sinto-me exausto, incapaz de fazer mais nada"
• Preocupação com o futuro... "O que acontecerá quando não estivermos presentes, o que será dele?"
• Uso excessivo de tranqüilizantes ou álcool... "Hoje faço coisas que nunca tinha feito antes"
• Isolamento social... "As pessoas até nos procuram, mas não temos como fazer os programas que nos propõem"
• Constante busca de explicações... "Será que isso aconteceu por algo que fizemos para ele?"
• Individualização... "Não temos mais vida familiar"
• Ambivalência... "Nós o amamos, mas para ficar assim preferíamos que se fosse..."

Sinais de boa recuperação
Tem sido observado que certos pacientes se recuperam mais freqüentemente do que outros. Nesse grupo foi identificado um grupo de características que pode servir como parâmetro, referência para boa recuperação. Esses sintomas não servem como garantia, mas aumentam as chances dessas pessoas de se recuperarem. Os sinais são os seguintes:

• Capacidade de sentir e expressar emoções (alegria, excitação, tristeza, desespero, etc.)
• Não apresentar sentimentos de grandiosidade.
• Apresentar alucinações (mais freqüentemente auditivas)
• Aparência de perplexidade no episódio agudo
• Não se isolar; não apresentar distúrbios do pensamento
• Idéias de perseguição e conduta de desconfiança também são sinais de bom prognóstico

Não há unanimidade quanto a esses sintomas, sempre haverá quem conteste a afirmação de que indicam bom prognóstico. Sintomas catatônicos (imobilidade ou excitação excessiva) e confusão mental apesar de aparentarem maior gravidade podem se resolver mais rapidamente deixando a pessoa sem problemas.
Um sinal importante de boa recuperação é a idade de início, quanto mais tarde mais chances de recuperação. A idade comum de início da esquizofrenia é o fim da adolescência e início da idade adulta podendo começar até aproximadamente 45 anos. Casos raros se dão após essa idade ou na infância.
As pessoas que sofreram traumatismos cranianos no nascimento ou ao longo da vida, assim como aquelas que sofreram infecções encefálicas.

Conselho aos pais

• Aprendam a reconhecer os sintomas iniciais, que possam indicar uma possível recaída antes do quadro completo se instalar.
• Procurar atendimento médico logo, sem adiamentos.
• Procurar aprender sobre a doença para melhor entender o filho em suas necessidades.
• Estabelecer expectativas realistas para a condição individual do filho doente.
• Observar e aprender para melhor poder relatar os sintomas.
• Saber respeitar seus próprios limites: você não poderá ajudar adequadamente enquanto estiver precisando de ajuda.
• Tentar o máximo possível estabelecer uma relação amistosa, com um objetivo e finalidade estabelecidos.
• Estimular parentes e amigos de seu filho a estabelecerem uma relação saudável.
• Comunicar-se de forma clara e objetiva, sem usar meias-palavras ou deixar mensagens subentendidas.
• Principalmente: ter um ambiente emocionalmente estável em casa. Expressões hostis mesmo que não direcionadas para a pessoa doente afetam e prejudicam o esquizofrênico. Não exercer cobranças sobre ele. Expressar as emoções tanto positivas (alegria) quanto as negativas (raiva) sempre com moderação.

Princípios para uso das medicações
Os remédios são a única alternativa para tratar a esquizofrenia, outras formas de terapia complementam, mas não substituem as medicações. Há, contudo, uma natural resistência ao uso delas e isso é apenas uma conseqüência da forma como se entende a doença. Se encararmos a medicação como algo estranho ao corpo a aversão se dará inevitavelmente, mas se encararmos as medicação como substâncias reguladoras de atividades cerebrais desequilibradas, podemos vê-las como amigas. O paciente não tem nenhuma culpa por uma parte do cérebro estar desregulado, mas pode usar o lado saudável (o bom senso) para tomar a decisão de se tratar. As medicações, portanto, só fazem ajustar o que estava desajustado. Infelizmente no caso da esquizofrenia não conhecemos medicações que realizem essa tarefa completamente, restabelecendo a normalidade do paciente. Mas por enquanto temos uma ajuda parcial. Meia dor é menos ruim que uma dor completa.

Última Atualização: 8-10-2004
Ref. Bibliograf: Liv 01 Liv 09 Liv 02 Liv 04 Eur. Psychiatry 2001: 16, 90-8
Relapse Prevention in Schizophrenia
J Bergiannaki Eur. Psychiatry 2001: 16, 90-8
Hospital Physician 2001; 50: 21-28
New Hope in Pharmacotherapy for Schizophrenia

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AUTISMO

O que é?

É uma alteração cerebral que afeta a capacidade da pessoa se comunicar, estabelecer relacionamentos e responder apropriadamente ao ambiente. Algumas crianças apesar de autistas apresentam inteligência e fala intactas, outras apresentam também retardo mental, mutismo ou importantes retardos no desenvolvimento da linguagem. Alguns parecem fechados e distantes outros presos a comportamentos restritos e rígidos padrões de comportamento.

Características comuns

• Não estabelece contado com os olhos
• Parece surdo
• Pode começar a desenvolver a linguagem mas repentinamente isso é completamente interrompido sem retorno.
• Age como se não tomasse conhecimento do que acontece com os outros
• Ataca e fere outras pessoas mesmo que não exista motivos para isso
• É inacessível perante as tentativas de comunicação das outras pessoas.
• Ao invés de explorar o ambiente e as novidades restringe-se e fixa-se em poucas coisas.
• Apresenta certos gestos imotivados como balançar as mãos ou balançar-se
• Cheira ou lambe os brinquedos
• Mostra-se insensível aos ferimentos podendo inclusive ferir-se intencionalmente

Manifestações sociais

Muitas vezes o início é normal, quando bebê estabelece contato visual, agarra um dedo, olha na direção de onde vem uma voz e até sorri. Contudo, outras crianças apresentam desde o início as manifestações do autismo. A mais simples troca de afeto é muito difícil, como, por exemplo, o próprio olhar nos olhos que é uma das primeiras formas de estabelecimento de contato afetivo. Toda manifestação de afeto é ignorada, os abraços são simplesmente permitidos mas não correspondidos. Não há manifestações de desagrado quando os pais saem ou alegria quando volta para casa. 

As crianças com autismo levam mais tempo para aprenderem o que os outros sentem ou pensam, como, por exemplo, saber que a outra pessoa está satisfeita porque deu um sorriso ou pela sua expressão ou gesticulação. 

Além da dificuldade de interação social, comportamentos agressivos são comuns especialmente quando estão em ambientes estranhos ou quando se sentem frustradas.

Razões para esperança

Quando os pais de uma criança autista descobrem que seu filho é autista muitas vezes cultivam durante algum tempo ainda a esperança de que ele ira recuperar-se completamente. Algumas famílias negam o problema e mudam de profissional até encontrar alguém que lhes diga um outro diagnóstico. Como seres humanos a dor sentida pode ser superada, nunca apagada, mas a vida deve manter seu curso. Hoje mais do que antigamente há recursos para tornar as crianças autistas o mais independente possível. A intervenção precoce, a educação especial, o suporte familiar e em alguns casos medicações ajudam cada vez mais no aprimoramento da educação de crianças autistas. A educação especial pode expandir suas capacidades de aprendizado, comunicação e relacionamento com os outros enquanto diminui a freqüência das crises de agitação. Enquanto não há perspectiva de cura podemos desde já melhorar o que temos, o desenvolvimento da qualidade de vida de nossas crianças autistas.

Diagnóstico

Os pais são os primeiros a notar algo diferente nas crianças com autismo. O bebê desde o nascimento pode mostrar-se indiferente a estimulação por pessoas ou brinquedos, focando sua atenção prolongadamente por determinados itens. Por outro lado certas crianças começam com um desenvolvimento normal nos primeiros meses para repentinamente transformar o comportamento em isolado. Contudo, podem se passar anos antes que a família perceba que há algo errado. Nessas ocasiões os parentes e amigos muitas vezes reforçam a idéia de que não há nada errado, dizendo que cada criança tem seu próprio jeito. Infelizmente isso atrasa o início de uma educação especial, pois quanto antes se inicia o tratamento, melhor é o resultado.

Não há testes laboratoriais ou de imagem que possam diagnosticar o autismo. Assim o diagnóstico deve feito clinicamente, pela entrevista e histórico do paciente, sempre sendo diferenciado de surdez, problemas neurológicos e retardo mental. Uma vez feito o diagnóstico a criança deve ser encaminhada para um profissional especializado em autismo, este se encarregará de confirmar ou negar o diagnóstico. Apesar do diagnóstico do autismo não poder ser confirmado por exames as doenças que se assemelham ao autismo podem. Assim vários testes e exames podem ser realizados com a finalidade de descartar os outros diagnósticos. 

Dentre vários critérios de diagnóstico três não podem faltar: poucas ou limitadas manifestações sociais, habilidades de comunicação não desenvolvidas, comportamentos, interesses e atividades repetitivos. Esses sintomas devem aparecer antes dos três anos de idade.

Tratamento

Foge ao objetivo desde site entrar em maiores detalhes a respeito do autismo em geral e sobre o tratamento especificamente. Há fontes mais completas e mais detalhadas na Web: aqui nos restringimos a uma abordagem superficial. 

Contudo, vale a pena fazer algumas citações. Não há medicações que tratem o autismo, mas muitas vezes elas são usadas para combater efeitos específicos como agressividade ou os comportamentos repetitivos por exemplo. Até bem pouco tempo usava-se o neuroléptico para combater a impulsividade e agitação, mais recentemente antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina vêem apresentando bons resultados, proporcionando maior tranquilidade aos pacientes. As medicações testadas e com bons resultados foram a fluoxetina, a fluvoxamina, a sertralina e a clomipramina. Dentre os neurolépticos a clorpromazina, o haloperidol e a tioridazina também podem ser usadas dentre outras.

Para o autismo não há propriamente um tratamento, o que há é um treinamento para o desenvolvimento de uma vida tão independente quanto possível. Basicamente a técnica mais usada é a comportamental, além dela, programas de orientação aos pais. Quanto aos procedimentos são igualmente indispensáveis, pois os pais são os primeiros professores. Uma das principais tarefas dos pais é a escolha de um local para o treinamento do filho com autismo. Apresentamos aqui algumas dicas para que a escolha seja a mais acertada possível:

• Os locais a serem selecionados apresentam sucesso nos treinamentos que realiza?
• Os profissionais dos locais são especialmente treinados com esse fim?
• Como são planejadas e organizadas as atividades?
• As atividades são previamente planejadas e rotineiras?
• Como o progresso é medido?
• Como cada criança é observada e registrada quanto a evolução?
• O ambiente é planejado para minimizar as distrações?
• O programa irá preparar os pais para continuar o treinamento em casa?

Casos Clínicos

Henrique 

Quando criança pequena era afetuoso e brincalhão. Aos seis meses sentava-se e engatinhava, aos 10 começou a andar e aos 13 meses já podia contar. Um dia aos 18 meses sua mãe o encontrou sentado na cozinha brincando com as panelas de forma estereotipada (repetindo sempre os mesmos movimentos) e de tal forma concentrado que não respondeu às solicitações da mãe. Desse dia em diante a mãe se recorda que foi como se ele tivesse se transformado. Parou de relacionar-se com os outros. Freqüentemente corre ziguezagueando em volta de casa. Tornou-se fixado por lâmpadas elétricas, corre em volta de casa apagando e acendendo as luzes e se alguém tenta interrompê-lo ele torna-se agitado batendo e mordendo quem estiver pela frente.

Joana

Desde o dia em que nasceu Joana apresentou comportamento anormal, parecia diferente das demais crianças. Numa idade em que a maioria das crianças é curiosa e quer ver tudo, Joana mexia-se pouco no berço e não respondia aos ruídos dos brinquedos. Seu desenvolvimento não se deu na ordem esperada, ficou de pé antes de engatinhar, e quando andava era na ponta dos pés. Aos dois anos e meio de idade ainda não falava apenas agarrava as coisas ou gritava pelo que queria. Era capaz de ficar sentada durante horas olhando para um de seus brinquedos. Durante uma sessão de avaliação passou todo o tempo puxando os tufos do agasalho da psicóloga.

Última Atualização: 15-10-2004

Ref. Bibliograf: Liv 02 Liv 20

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DISTÚRBIO BIPOLAR

O que é?

O transtorno afetivo bipolar era denominado até bem pouco tempo de psicose maníaco-depressiva. Esse nome foi abandonado principalmente porque este transtorno não apresenta necessariamente sintomas psicóticos, na verdade, na maioria das vezes esses sintomas não aparecem. Os transtornos afetivos não estão com sua classificação terminada. Provavelmente nos próximos anos surgirão novos subtipos de transtornos afetivos, melhorando a precisão dos diagnósticos. Por enquanto basta-nos compreender o que vem a ser o transtorno bipolar. Com a mudança de nome esse transtorno deixou de ser considerado uma perturbação psicótica para ser considerado uma perturbação afetiva.

A alternância de estados depressivos com maníacos é a tônica dessa patologia. Muitas vezes o diagnóstico correto só será feito depois de muitos anos. Uma pessoa que tenha uma fase depressiva, receba o diagnóstico de depressão e dez anos depois apresente um episódio maníaco tem na verdade o transtorno bipolar, mas até que a mania surgisse não era possível conhecer diagnóstico verdadeiro. O termo mania é popularmente entendido como tendência a fazer várias vezes a mesma coisa. Mania em psiquiatria significa um estado exaltado de humor que será descrito mais detalhadamente adiante.

A depressão do transtorno bipolar é igual a depressão recorrente que só se apresenta como depressão, mas uma pessoa deprimida do transtorno bipolar não recebe o mesmo tratamento do paciente bipolar.

Características

O início desse transtorno geralmente se dá em torno dos 20 a 30 anos de idade, mas pode começar mesmo após os 70 anos. O início pode ser tanto pela fase depressiva como pela fase maníaca, iniciando gradualmente ao longo de semanas, meses ou abruptamente em poucos dias, já com sintomas psicóticos o que muitas vezes confunde com síndromes psicóticas. Além dos quadros depressivos e maníacos, há também os quadros mistos (sintomas depressivos simultâneos aos maníacos) o que muitas vezes confunde os médicos retardando o diagnóstico da fase em atividade.

Tipos

Aceita-se a divisão do transtorno afetivo bipolar em dois tipos: o tipo I e o tipo II. O tipo I é a forma clássica em que o paciente apresenta os episódios de mania alternados com os depressivos. As fases maníacas não precisam necessariamente ser seguidas por fases depressivas, nem as depressivas por maníacas. Na prática observa-se muito mais uma tendência dos pacientes a fazerem várias crises de um tipo e poucas do outro, há pacientes bipolares que nunca fizeram fases depressivas e há deprimidos que só tiveram uma fase maníaca enquanto as depressivas foram numerosas. O tipo II caracteriza-se por não apresentar episódios de mania, mas de hipomania com depressão.

Outros tipos foram propostos por Akiskal, mas não ganharam ampla aceitação pela comunidade psiquiátrica. Akiskal enumerou seis tipos de distúrbios bipolares. 

Fase maníaca

Tipicamente leva uma a duas semanas para começar e quando não tratado pode durar meses. O estado de humor está elevado podendo isso significar uma alegria contagiante ou uma irritação agressiva. Junto a essa elevação encontram-se alguns outros sintomas como elevação da auto-estima, sentimentos de grandiosidade podendo chegar a manifestação delirante de grandeza considerando-se uma pessoa especial, dotada de poderes e capacidades únicas como telepáticas por exemplo. Aumento da atividade motora apresentando grande vigor físico e apesar disso com uma diminuição da necessidade de sono. O paciente apresenta uma forte pressão para falar ininterruptamente, as idéias correm rapidamente a ponto de não concluir o que começou e ficar sempre emendando uma idéia não concluída em outra sucessivamente: a isto denominamos fuga-de-idéias.. O paciente apresenta uma elevação da percepção de estímulos externos levando-o a distrair-se constantemente com pequenos ou insignificantes acontecimentos alheios à conversa em andamento. Aumento do interesse e da atividade sexual. Perda da consciência a respeito de sua própria condição patológica, tornando-se uma pessoa socialmente inconveniente ou insuportável. Envolvimento em atividades potencialmente perigosas sem manifestar preocupação com isso. Podem surgir sintomas psicóticos típicos da esquizofrenia o que não significa uma mudança de diagnóstico, mas mostra um quadro mais grave quando isso acontece.

Fase depressiva

É de certa forma o oposto da fase maníaca, o humor está depressivo, a auto-estima em baixa com sentimentos de inferioridade, a capacidade física esta comprometida, pois a sensação de cansaço é constante. As idéias fluem com lentidão e dificuldade, a atenção é difícil de ser mantida e o interesse pelas coisas em geral é perdido bem como o prazer na realização daquilo que antes era agradável. Nessa fase o sono também está diminuído, mas ao contrário da fase maníaca, não é um sono que satisfaça ou descanse, uma vez que o paciente acorda indisposto. Quando não tratada a fase maníaca pode durar meses também. 

Exemplo de como um paciente se sente

...Ele se sente bem, realmente bem..., na verdade quase invencível. Ele se sente como não tendo limites para suas capacidades e energia. Poderia até passar dias sem dormir. Ele está cheio de idéias, planos, conquistas e se sentiria muito frustrado se a incapacidade dos outros não o deixasse ir além. Ele mal consegue acabar de expressar uma idéia e já está falando de outra numa lista interminável de novos assuntos. Em alguns momentos ele se aborrece para valer, não se intimida com qualquer forma de cerceamento ou ameaça, não reconhece qualquer forma de autoridade ou posição superior a sua. Com a mesma rapidez com que se zanga, esquece o ocorrido negativo como se nunca tivesse acontecido nada. As coisas que antes não o interessava mais lhe causam agora prazer; mesmo as pessoas com quem não tinha bom relacionamento são para ele amistosas e bondosas. 

Sintomas (maníacos):

Sentimento de estar no topo do mundo com um alegria e bem estar inabaláveis, nem mesmo más notícias, tragédias ou acontecimentos horríveis diretamente ligados ao paciente podem abalar o estado de humor. Nessa fase o paciente literalmente ri da própria desgraça.

Sentimento de grandeza, o indivíduo imagina que é especial ou possui habilidades especiais, é capaz de considerar-se um escolhido por Deus, uma celebridade, um líder político. Inicialmente quando os sintomas ainda não se aprofundaram o paciente sente-se como se fosse ou pudesse ser uma grande personalidade; com o aprofundamento do quadro esta idéia torna-se uma convicção delirante. 

Sente-se invencível, acham que nada poderá detê-las.

Hiperatividade, os pacientes nessa fase não conseguem ficar parados, sentados por mais do que alguns minutos ou relaxar.

O senso de perigo fica comprometido, e envolve-se em atividade que apresentam tanto risco para integridade física como patrimonial.

O comportamento sexual fica excessivamente desinibido e mesmo promíscuo tendo numerosos parceiros num curto espaço de tempo.

Os pensamentos correm de forma incontrolável para o próprio paciente, para quem olha de fora a grande confusão de idéias na verdade constitui-se na interrupção de temas antes de terem sido completados para iniciar outro que por sua vez também não é terminado e assim sucessivamente numa fuga de idéias.

A maneira de falar geralmente se dá em tom de voz elevado, cantar é um gesto freqüente nesses pacientes.

A necessidade de sono nessa fase é menor, com poucas horas o paciente se restabelece e fica durante todo o dia e quase toda a noite em hiperatividade.

Mesmo estando alegre, explosões de raiva podem acontecer, geralmente provocadas por algum motivo externo, mas da mesma forma como aparece se desfaz. 

A fase depressiva

Na fase depressiva ocorre o posto da fase maníaca, o paciente fica com sentimentos irrealistas de tristeza, desespero e auto-estima baixa. Não se interessa pelo que costumava gostar ou ter prazer, cansa-se à-toa, tem pouca energia para suas atividades habituais, também tem dificuldade para dormir, sente falta do sono e tende a permanecer na cama por várias horas. O começo do dia (a manhã) costuma ser a pior parte do dia para os deprimidos porque eles sabem que terão um longo dia pela frente. Apresenta dificuldade em concentra-se no que faz e os pensamentos ficam inibidos, lentificados, faltam idéias ou demoram a ser compreendidas e assimiladas. Da mesma forma a memória também fica prejudicada. Os pensamentos costumam ser negativos, sempre em torno de morte ou doença. O apetite fica inibido e pode ter perda significativa de peso. 

Generalidades

Entre uma fase e outra a pessoa pode ser normal, tendo uma vida como outra pessoa qualquer; outras pessoas podem apresentar leves sintomas entre as fases, não alcançando uma recuperação plena. Há também os pacientes, uma minoria, que não se recuperam, tornando-se incapazes de levar uma vida normal e independente.

A denominação Transtorno Afetivo Bipolar é adequada? Até certo ponto sim, mas o nome supõe que os pacientes tenham duas fases, mas nem sempre isso é observado. Há pacientes que só apresentam fases de mania, de exaltação do humor, e mesmo assim são diagnosticados como bipolares. O termo mania popularmente falando não se aplica a esse transtorno. Mania tecnicamente falando em psiquiatria significa apenas exaltação do humor, estado patológico de alegria e exaltação injustificada. 

O transtorno de personalidade, especialmente o borderline pode em alguns momentos seconfundir com o transtorno afetivo bipolar. Essa diferenciação é essencial porque a conduta com esses transtornos é bastante diferente.

Qual a causa da doença?

A causa propriamente dita é desconhecida, mas há fatores que influenciam ou que precipitem seu surgimento como parentes que apresentem esse problema, traumas, incidentes ou acontecimentos fortes como mudanças, troca de emprego, fim de casamento, morte de pessoa querida.

Em aproximadamente 80 a 90% dos casos os pacientes apresentam algum parente na família com transtorno bipolar.

Como se trata?

O lítio é a medicação de primeira escolha, mas não é necessariamente a melhor para todos os casos. Freqüentemente é necessário acrescentar os anticonvulsivantes como o tegretol, o trileptal, o depakene, o depakote, o topamax.

Nas fases mais intensas de mania pode se usar de forma temporária os antipsicóticos. Quando há sintomas psicóticos é quase obrigatório o uso de antipsicóticos. Nas depressões resistentes pode-se usar com muita cautela antidepressivos. Há pesquisadores que condenam o uso de antidepressivo para qualquer circunstância nos pacientes bipolares em fase depressiva, por causa do risco da chamada "virada maníaca", que consiste na passagem da depressão diretamente para a exaltação num curto espaço de tempo.

O tratamento com lítio ou algum anticonvulsivante deve ser definitivo, ou seja, está recomendado o uso permanente dessas medicações mesmo quando o paciente está completamente saudável, mesmo depois de anos sem ter problemas. Esta indicação se baseia no fato de que tanto o lítio como os anticonvulsivantes podem prevenir uma fase maníaca poupando assim o paciente de maiores problemas. Infelizmente o uso contínuo não garante ao paciente que ele não terá recaídas, apenas diminui as chances disso acontecer. 

Pacientes hipertensos sem boa resposta ao tratamento de primeira linha podem ainda contar com o verapamil, uma medicação muito usada na cardiologia para controle da hipertensão arterial que apresenta efeito anti-maníaco. A grande desvantagem do verapamil é ser incompatível com o uso simultâneo do lítio, além da hipotensão que induz nos pacientes normotensos

Última Atualização: 15-10-2004 

Ref. Bibliograf: Liv 01 Liv 19 Liv 03 Liv 17 Liv 13 Psychiatry Research 2001; 103: 229-235

Age of Onset of Bipolar II Derpessive Mixed State

Franco Benazzi 

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AVALIAR COM EFICÁCIA E EFICIÊNCIA

AVALIAR COM EFICÁCIA E EFICIÊNCIA
Vasco Pedro Moretto (texto adaptado)

Avaliar a aprendizagem tem sido um tema angustiante para professores e estressante para alunos. Nas conversas com professores, orientadores e diretores, o assunto avaliação é sempre lembrado com um suspiro de desânimo e uma frase eloqüente: "Esse é o problema aí está o nó!".
Muito se tem escrito e falado sobre a avaliação da aprendizagem. As dúvidas continuam, os pontos de vista se multiplicam e as experiências se diversificam. O sistema escolar gira em torno desse processo e tanto professores como alunos se organizam em função dele. Por isso a verdade apresentada é: professores e pesquisadores precisamos estudar mais, debater com profundidade e conceituar com segurança o papel da avaliação no processo da aprendizagem.
A avaliação da aprendizagem é angustiante para muitos professores por não saber como transformá-la num processo que não seja uma mera cobrança de conteúdos aprendidos "de cor", de forma mecânica e sem muito significado para o aluno. Angústia por ter que usar um instrumento tão valioso no processo educativo, como recurso de repressão, como meio de garantir que uma aula seja levada a termo com certo grau de interesse. Sentenças como "anotem, pois vai cair na prova", "prestem atenção nesse assunto porque na semana que vem tem prova", "se não ficarem calados vou fazer uma prova surpresa", "já que vocês não param de falar, considero a matéria dada e vai cair na prova", e outras que se equivalem, são indicadores da maneira repressiva que tem sido utilizada a avaliação da aprendizagem.
Se para o professor esse processo gera ansiedade, podemos imaginar o que representa para os alunos. "Hora do acerto de contas", "A hora da verdade", "A hora de dizer ao professor o que ele quer que eu saiba", "A hora da tortura", são algumas dentre as muitas representações em voga entre os alunos. Enquanto não há prova "marcada", muitos alunos encontram um álibi para não estudar. E se por acaso o professor anunciar que a matéria dada não irá cair na prova... então para que estudar?, perguntarão os alunos.
Para grande parte dos pais, a prova também não cumpre seu real papel. Se a nota foi razoável ou ótima, os pais dão-se por satisfeitos, pois pressupõem que a nota traduz a aprendizagem correspondente, o que nem sempre é verdade. E os alunos sabem disso. Se a nota foi de aprovação, o aluno a apresenta como um troféu pelo qual "deve receber a recompensa": saídas autorizadas, aumento de mesada, passeios extras etc. Lembrar que o dever foi cumprido... Ah! Isso nem vem ao caso.
Diante de tal diagnóstico, a avaliação precisa ser analisada sob novos parâmetros e tem de assumir outro papel no processo da intervenção pedagógica, em conseqüência da redefinição dos processos de ensino e de aprendizagem.
A avaliação é parte integrante do ensino e da aprendizagem. O ensinar, um dia, já foi concebido como o transmitir conhecimentos prontos e acabados, conjunto de verdades a serem recebidas pelo aluno, gravadas e devolvidas na hora da prova. Nessa visão de ensino, o aprender tem sido visto como gravar informações transcritas para um caderno (cultura cadernal) para devolvê-las da forma mais fiel possível ao professor na hora da prova. Expressões como "o que será que o professor quer com essa questão?", "professor, a questão sete não estava no caderno de ninguém, o senhor tem que anular", "professora, dá para explicar o que a senhora quer com a questão?", "professor, eu decorei todo o questionário que o senhor deu e na prova o senhor perguntou tudo diferente" são indicadores de que a preocupação dos alunos é satisfazer os professores, é tentar responder tudo o quê o professor quer para, com isso, obter nota.
Nesta visão, que classificamos de tradicional por ainda ser, a nosso ver, a que domina o processo de ensino nos dias de hoje, a avaliação de aprendizagem é encarada como um processo de "toma-lá-dá-cá", em que o aluno deve devolver ao professor o que dele recebeu e de preferência exatamente como recebeu, o que Paulo Freire chamou "educação bancária". Nesse caso não cabe criatividade, nem interpretação. A relação professor-aluno vista dessa forma é identificada como uma forma de dominação, de autoritarismo do professor e de submissão do aluno; sendo por isso uma relação perniciosa na formação para a cidadania.
A perspectiva construtivista sociointeracionista propõe uma nova relação entre o professor, o aluno e o conhecimento. Ela parte do princípio que o aluno não é um simples acumulador de informações, ou seja, um mero receptor-¬repetidor. Ele é o construtor do próprio conhecimento. Essa construção se dá com a mediação do professor, numa ação do aluno que estabelece a relação entre suas concepções prévias e o objeto de conhecimento proposto pela escola. Assim, fica claro que a construção do conhecimento é um processo interior do sujeito da aprendizagem, estimulado por condições exteriores criadas pelo professor. Por isso dizemos que cabe a este o papel de catalisador do processo da aprendizagem. Catalisar/mediar/facilitar são palavras que indicam o novo papel do docente no processo de interação com o aluno, como vimos em capítulos anteriores.

Prova: um momento privilegiado de estudo

Avaliar a aprendizagem tem um sentido amplo. A avaliação é feita de formas diversas, com instrumentos variados, sendo o mais comum deles, em nossa cultura, a prova escrita. Por esse motivo, em lugar de apregoarmos os malefícios da prova e levantarmos a bandeira de uma avaliação sem provas, procuramos seguir o princípio: se tiver que elaborar provas, que sejam bem feitas, atingindo seu real objetivo, que é verificar se houve aprendizagem significativa de conteúdos relevantes.
E preciso ressaltar, no entanto, que a avaliação da aprendizagem precisa ser coerente com a forma de ensinar. Se a abordagem no ensino foi dentro dos princípios da construção do conhecimento, a avaliação da aprendizagem seguirá a mesma orientação. Nessa linha de pensamento, propomos alguns princípios que sustentam nossa concepção de avaliação da aprendizagem:
    A aprendizagem é um processo interior ao aluno, ao qual temos acesso por meio de indicadores externos.
    Os indicadores (palavras, gestos, figuras, textos) são interpretados pelo professor e nem sempre a interpretação corresponde fielmente ao que o aluno pensa.
    O conhecimento é um conjunto de relações estabelecidas entre os componentes de um universo simbólico.
    O conhecimento construído significativamente é estável e estruturado.
    O conhecimento adquirido mecanicamente é instável e isolado.
    A avaliação da aprendizagem é um momento privilegiado de estudo e não um acerto de contas.
Com base nos princípios e nos fundamentos da proposta construtivista sociointeracionista analisaremos as características da prova escrita. Como ponto de partida apresentamos um texto recebido via Internet, que deve ter circulado pelo Brasil e que provoca nossa reflexão sobre o tema em foco.

Revoltado ou criativo

Waldemar Setzer

Há algum tempo, recebi um convite de um colega para servir de árbitro na revisão de uma prova. Tratava-se de avaliar uma questão de física, que recebera nota zero. O aluno contestava tal conceito, alegando que merecia nota máxima pela resposta, a não ser que houvesse uma "conspiração do sistema" contra ele. Professor e aluno concordaram em submeter o problema a um juiz imparcial, e eu fui o escolhido.
Chegando à sala de meu colega, li a questão da prova que dizia: "Mostre como se pode determinar a altura de um edifício bem alto com o auxílio de um barômetro".
A resposta do estudante foi a seguinte: "Leve o barômetro ao alto do edifício e amarre uma corda nele; baixe o barômetro até a calçada e em seguida levante-o, medindo o comprimento da corda; este comprimento será a altura do edifício."
Sem dúvida era uma resposta interessante e de alguma forma correta, pois satisfazia o enunciado. Por instantes vacilei quanto ao veredicto. Recompondo-me rapidamente, disse ao estudante que ele tinha forte razão para ter nota máxima, já que havia respondido à questão completa e corretamente. Entretanto, se ele tirasse nota máxima, estaria caracterizada uma aprovação em um curso de física, mas a resposta não confirmava isso. Sugeri, então, que fizesse uma outra tentativa para responder à questão.
Não me surpreendi quando meu colega concordou, e sim quando o estudante resolveu encarar aquilo que eu imaginei seria um bom desafio. Segundo o acordo, ele teria seis minutos para corresponder à questão, isto após ter sido prevenido de que sua resposta deveria mostrar, necessariamente algum conhecimento em física.
Passados cinco minutos ele não havia escrito nada, apenas olhava pensativamente para o forro da sala. Perguntei-lhe então se desejava desistir, pois eu teria um compromisso logo em seguida e não tinha tempo a perder. Mais surpreso ainda fiquei quando o estudante anunciou que não havia desistido. Na realidade, tinha muitas respostas, e estava justamente escolhendo a melhor. Desculpei-me pela interrupção e solicitei que continuasse. No momento seguinte, ele escreveu essa resposta: "Vá ao alto do edifício, incline-se numa ponta do telhado e solte o barômetro, medindo o tempo (t) de queda desde a largada até o toque com o solo. Depois, empregando a fórmula h = (1/2)gt2, calcule a altura do edifício."
Perguntei então ao meu colega se ele estava satisfeito com a nova resposta e se concordava com a minha disposição em conferir praticamente a nota máxima à prova. Concordou, embora sentisse nele uma expressão de descontentamento, talvez inconformismo.
Ao sair da sala, lembrei-me que o estudante havia dito ter outras respostas para o problema. Embora já sem tempo, não resisti à curiosidade e perguntei-lhe quais eram essas respostas. Ah1, sim" – disse ele – “há muitas maneiras de se achar a altura de um edifício com a ajuda de um barômetro”." Perante minha curiosidade e a já perplexidade de meu colega, o estudante desfilou as seguintes explicações:
"Por exemplo, num belo dia de sol pode-se medir a altura do barômetro e o comprimento de sua sombra projetada no solo, bem como a do edifício. Depois, usando-se uma simples regra de três, determina-se a altura do edifício".
"Um outro método básico de medida, aliás, bastante simples e direto, é subir as escadas do edifício fazendo marcas na parede, espaçadas da altura do barômetro. Contando o número de marcas, ter-se-á a altura do edifício em unidades barométricas".
"Um método mais complexo seria amarrar o barômetro na ponta de uma corda e balançá-lo como um pêndulo, o que permite a determinação da aceleração da gravidade (g). Repetindo a operação ao nível da rua e no topo do edifício, tem-se dois g's, e a altura do edifício pode, a princípio, ser calculada com base nessa diferença" .

"Finalmente" – concluiu – "se não for cobrada uma solução física para o problema, existem outras respostas. Por exemplo, pode-se ir até o edifício e bater à porta do síndico. Quando ele aparecer, diz-se: 'Caro Sr. Síndico, trago aqui um ótimo barômetro; se o Sr. me disser a altura desse edifício, eu lhe darei o barômetro de presente"'.
A esta altura, perguntei ao estudante se ele não sabia qual era a resposta "esperada" para o problema. Ele admitiu que sabia, mas estava tão farto com as tentativas dos professores de controlar o seu raciocínio e cobrar respostas prontas com base em informações mecanicamente arroladas, que ele resolveu contestar aquilo que considerava, principalmente, uma farsa.
O texto nos convida a uma reflexão sobre o processo avaliativo. Em primeiro lugar chamamos a atenção sobre a forma de elaborar uma pergunta. Se a pergunta não for clara e precisa, ela permite muitas respostas, todas "corretas", embora diferentes das "esperadas" por quem perguntou. Em segundo lugar é certo que o contexto dá o sentido ao texto, assim alguém poderia argumentar que uma resposta numa prova deve ser dada em função do contexto do ensino, isto é de acordo com o que o professor apresentou em aula. Seria o "contrato tácito" entre o professor e o aluno. Não estamos totalmente de acordo com esta concepção, pois acreditamos que o processo de ensino tem finalidades que ultrapassam os muros da escola. A finalidade tanto do ensino como da avaliação da aprendizagem é criar condições para o desenvolvimento de competências do aluno. Assim, ele deve estar preparado para ler textos de revistas, de jornais e de manuais, e interpretá¬-los coerentemente, mesmo não tendo nenhum contato com os autores dos mesmos. Por essa razão, quanto mais completa for a formulação das questões, tanto melhor será a formação do aluno para sua vida profissional.
Para melhor compreender o processo da avaliação analisamos, ao longo de uma década, mais de seis mil provas aplicadas em escolas de quase todos os estados do Brasil. Dividimos os resultados de nosso estudo em dois blocos. O primeiro voltado para o que chamamos de "características das provas tradicionais" e o segundo para "características das provas na perspectiva construtivista". Em nossa classificação não vai nenhuma conotação negativa para a primeira da qual somos fruto. Queremos dizer, apenas, que muito do que se fazia na escola há algum tempo não cabe mais no contexto atual da educação e do mundo profissional.
Devemos ressaltar que toda classificação incorre numa limitação, podendo sempre ser questionada. Estamos conscientes dos limites de nosso trabalho e esperamos que esse seja analisado e julgado neste contexto. Nosso objetivo principal, com este estudo, é ajudar os professores a melhor compreender o processo de avaliação da aprendizagem e a instrumentalizar-se adequadamente para o mesmo, utilizando adequadamente a "prova" (escrita ou oral), como instrumento avaliativo.

Eficácia e eficiência na avaliação da aprendizagem

No contexto deste trabalho, a avaliação é eficaz quando o objetivo proposto pelo professor foi alcançado. Por exemplo, se o professor colocou como objetivo verificar se os alunos sabem todos os afluentes do Rio Amazonas, e todos obtêm 10 (dez) na prova, podemos dizer que a avaliação foi eficaz.
A eficiência está relacionada ao objetivo e ao processo desenvolvido para alcançá-lo. Diremos que a avaliação é eficiente quando o objetivo proposto é relevante e o processo para alcançá-lo é racional, econômico e útil. Portanto, para que a avaliação seja eficiente, é preciso que seja também eficaz. Da mesma forma, a avaliação pode ser eficaz sem ser eficiente. Isso ocorre, por exemplo, quando um professor organiza as condições para que seus alunos aprendam de cor todos os países da África e suas respectivas capitais e consegue que todos seus alunos tirem 10 (dez) na prova elaborada sobre o assunto. Pode¬-se afirmar que a avaliação foi eficaz, pois ela atingiu o objetivo proposto. No entanto, a eficiência foi pouca, .pois este conhecimento possivelmente não é relevante no contexto dos alunos e o processo de aprendizagem não foi racional, pois aprenderam "de cor" e de forma isolada. Compete ao professor organizar de forma eficiente o processo da avaliação da aprendizagem.

Algumas características das provas na linha tradicional

Na análise que fizemos das provas que nos foram enviadas por dezenas de escolas brasileiras, observamos algumas características marcantes. Dentre elas destacamos três, que a nosso ver sinalizam a visão pedagógica da escola que classificamos como tradicional.

a) Exploração exagerada da memorização

A memorização certamente tem seu lugar no processo da aprendizagem, desde que seja uma memorização acompanhada da compreensão do significado do objeto de conhecimento. O que a escola da linha dita tradicional explorou com mais ênfase foi a memorização em busca do acúmulo de informações, em grande parte sem muito significado para os alunos. Quem não se lembra dos "questionários", muito usados no ensino de história e geografia, enfatizando a memorização repetitiva e automática. Professores conclamavam os alunos: "Não deixem de estudar o questionário que passei". E quando o professor não se adiantava em passar o questionário, os alunos o solicitavam, pois o consideravam como uma espécie de garantia de sucesso. "O professor vai perguntar o que está no questionário", pensavam eles. E quando alguma pergunta era feita sem estar no questionário, a reclamação também era imediata: "Professor, a questão que o senhor deu não estava no questionário e nem no caderno onde copiamos sua aula". Eis o reflexo de uma relação na qual a memorização é privilegiada em relação a outras operações mentais que a escola precisa ajudar a desenvolver.

Seguem algumas questões que encontrei em provas examinadas:

1    Relacione os nomes das aranhas venenosas: (Ciências - 8 série)
1. aranha marrom    (   ) Latrodectes
2. amadeira    (    ) Lycosa
3. tarântula    (    ) Loxóceles
4. viúva negra    (    ) Ortognata
5. caranguejeira    (   ) Phoneutria

2    Complete as lacunas: (História  –  8ª série)

a)    As cidades fenícias eram chefiadas por um     ....... que governava com o apoio de .......como os ......., os.......e os membros do............

Questões desse tipo apelam para a memorização pouco significativa, sem uma análise ou explicação. Podemos imaginar o que isso possa representar para um aluno do ensino fundamental. Essas questões mais nos lembram a piada ligada à interpretação de texto, divulgada na Internet:
A ONU resolveu fazer uma grande pesquisa mundial. A pergunta era a seguinte: "Por favor, diga honestamente, qual sua opinião sobre a escassez de alimentos no resto do mundo?" O resultado foi um fracasso.
Razões:
1. Os europeus não entenderam o que é "escassez".
2. Os africanos não sabiam o que eram "alimentos".
3. Os argentinos não sabiam o significado de "por favor".
4. Os norte-americanos perguntaram o significado de "o resto do mundo".
5. Os cubanos estranharam e pediram maiores explicações sobre "opinião".
6. O Congresso brasileiro ainda está debatendo o que é "honestamente" .

b) Falta de parâmetros para correção

Esta é uma característica encontrada em muitas provas e que deixa o aluno "nas mãos do professor". Com a falta de definição de critérios para a correção, vale o que o professor queria que o aluno tivesse respondido. Por isso, muitos alunos, em momentos de avaliação levantam a mão e perguntam: "Professor, o que o senhor quer mesmo nessa questão 5?". Note que o aluno não pergunta: "O que diz a questão 5?", mas quer saber o que o professor deseja. Ele sabe que, numa cultura de toma¬lá-dá-cá, deve responder o que o professor quer, mesmo que na questão não esteja claro.
Retomemos aqui a questão vista em capítulo anterior: "Como é a organização das abelhas numa colméia?". O aluno respondeu: "É jóia!" A resposta é uma das possíveis, segundo a pergunta. Qual seria, neste caso, o parâmetro utilizado pelo professor na correção? Outras respostas são igualmente possíveis para esta pergunta, tais como: "É maravilhosa", "É espetacular", "É incrível". O que dirá o professor? Certamente sua reação será: "O aluno assistiu à minha aula e deve responder da forma que foi dado". É sobre isso que queremos chamar sua atenção. Esta afirmação, embora com fundamento, é indicadora da visão tradicional na relação entre os atores sociais: o professor (detentor do conhecimento) passou as informações (leia-se informações e não conhecimentos) aos alunos (receptores¬ repetidores) e estes as copiaram em seus cadernos (cultura cadernal) e na prova devolvem o que receberam (como bem lembra a Pedagogia Bancária de Paulo Freire!)

c) Utilização de pa1avras de comando sem precisão de sentido no contexto

Toda pergunta busca uma resposta. A clareza e precisão da segunda dependerá muito da estrutura da primeira. Há palavras de comando usadas com muita freqüência na elaboração de questões de prova e que não têm sentido preciso no contexto. Destaquemos algumas delas: comente, discorra, como, dê sua opinião, conceitue você, como você justifica, o que você sabe sobre, quais, caracterize, identifique as principais características. Não estamos afirmando que as palavras não podem ser utilizadas. O que dissemos é que elas precisam ter sentido no contexto em que são usadas permitindo a parametrização correta da questão.
Observe, por exemplo, as questões que se seguem e procure identificar os possíveis parâmetros para correção. Identifique as palavras de comando e analise os enunciados sob o aspecto da clareza e precisão. (Estas questões foram encontradas em provas aplicadas a alunos de um curso de. Direito.)
1    Estabeleça, em redação sucinta, a diferença entre empresa e sociedade.
2    Na visão de Maquiavel, quais as principais formas de governo? Especifique a finalidade de cada uma.
3    Os Livros Sagrados são suscetíveis de interpretação? Comente.
4    Comente: "O ordenamento jurídico é um conjunto harmônico de regras que não impõe, por si, qualquer divisão, em seu campo normativo".
5    Discorra sobre a importância da data nas formas ordinárias de testamento.
(Grifamos as palavras de comando para que você possa observar que são elas que tornam as perguntas imprecisas.)
Para melhor compreensão das três grandes características das provas ditas tradicionais, apresentaremos algumas questões com análise de seus enunciados. Repare bem que, intencionalmente, vamos usar respostas "extremas", que poderão parecer inaceitáveis e absurdas, dentro do "contrato pedagógico do contexto da aula". Fizemos esta opção esperando que eles  sirvam de exemplo de "como não se deve elaborar uma prova"
Questão (Filosofia da Educação – 1º ano do Magistério)
Comente a frase de Sócrates: conhece-te a ti mesmo.
Resposta de uma aluna
"Acho uma frase muito profunda, tão profunda que nem consigo captar seu real significado. Mas acho que Sócrates estava cerro quando disse a frase, pois sendo um sábio não teria dito besteira. Assim, mesmo que eu nada entenda do que ele disse, tenho certeza que a frase tem um grande significado em todos os aspectos em que for analisada".
Comentário
A palavra de comando é comente e a aluna fez seu comentário. Como a questão não trazia parâmetros, a aluna colocou o que achou que responderia à pergunta, conforme o comando da mesma.
Outra forma possível de perguntar
No estudo que fizemos em filosofia da educação, afirmamos que, para haver o desenvolvimento do indivíduo para a cidadania, é preciso que ele conheça seu contexto social. Além disso, que ele tenha um profundo conhecimento de si mesmo. Nos debates que fizemos em aula, citamos a frase atribuída a Sócrates "conhece-te a ti mesmo". Partindo da frase e das discussões feitas em aula sobre o assunto, explique o significado da frase no contexto da filosofia da educação...
Comentário
O aluno sabe o que se pede dele: uma explicação, com base na frase em foco e na atividade de aula (que se supõe tenha sido feita). A resposta será analisada dentro de um contexto específico: a filosofia da educação. Esses são os parâmetros para a correção.
Questão (História – 1º ano do ensino médio)
O que é cultura? Dê exemplos.
Comentários
Conceituar cultura não é fácil e muito menos defini-la, como sugere a pergunta "O que é?".
O que significa dar exemplos? Seria dizer: "cultura indígena, cultura oriental, cultura ocidental, cultura dos esquimós"? Estas são exemplos de culturas diferenciadas. Seria esta a resposta "esperada"?
Outra forma de perguntar
Você ouve com freqüência expressões como estas: "isso é uma questão de cultura", "tal comportamento faz parte de sua cultura", "a cultura africana deixou fortes marcas na sociedade brasileira" e "a cultura indígena tem características bem diferenciadas da cultura dos brancos". O conceito de cultura é muito complexo. Podemos, no entanto, observar nos grupos sociais elementos que constituem "traços culturais" que os diferenciam de outros grupos sociais. Descreva 3 (três) traços culturais que marcam sua própria comunidade e que estejam ligados aos temas: alimentação, religião, hábitos de vestir.
Comentários
Essa forma de perguntar leva o aluno a ler:
A questão apresenta três partes distintas. A primeira recorda conceitos que constituem concepções prévias do aluno, pois ouve ou lê seguidamente expressões como as citadas. A segunda, o conceito "grupos sociais", é uma pista da visão escolar de cultura, que poderá servir de ancoragem para a resposta. Por fim a pergunta parametrizada: apresentar três traços // da própria comunidade // ligados a três temas.

Características das provas na perspectiva construtivista

Chamamos "provas na perspectiva construtivista" aquelas que são elaboradas segundo os princípios da perspectiva epistemológica apresentada nas páginas anteriores. As características foram estabelecidas por nós, num critério muito pessoal, em função de sua incidência nas provas analisadas e nos princípios do construtivismo sociointeracionista que serviram de parâmetros para a análise.

a) Contextualização

O texto deve servir de contexto e não de pretexto.

Quando dizemos que uma questão deveria ser contextualizada, significa que, para responder a ela, o aluno deveria buscar apoio no enunciado da mesma. Elaborar um contexto não é apenas inventar uma história, ou mesmo colocar um bom texto ligado ao assunto tratado na questão. É preciso que o aluno tenha que buscar dados no texto e, a partir deles, responder à questão. Lembre-se: quem dá sentido ao texto é o contexto.
Para melhor compreender o assunto examinemos algumas questões que consideramos mal contextualizadas outras com um bom contexto.
Questão
Tragédia mutila Lars Grael (A GAZETA. 07 de setembro de 1998)
Carlos lima: "Não acho que eu mereça ser punido. Não me sinto culpado, foi uma fatalidade". (A GAZETA. 10 de setembro de 1998)
O empresário Carlos Guilherme de Abreu e Lima, 29 anos, que domingo abalroou o barco onde estava Lars Grael, disse ontem não ter visto o Tornado a tempo de desviar. (FOLHA DE SÃO PAULO, 10 de setembro de 1998) ,
Exame de piloto revela embriaguez
O exame etílico de Carlos G. de A. Lima,..., revelou estado de "embriaguez com ressalva" no dia do acidente.'
O exame etílico consiste na determinação do teor de álcool etílico (etanol) encontrado no sangue.
Quantos carbonos hidrogênios e oxigênios são respectivamente encontrados em 1 molécula de etanol?
a) 2, 5, 2
b) 2, 5, 1
c) 3, 6, 1
d) 2, 6, 1
e) 3, 6, 2
Comentário
a)    As "chamadas" dos jornais constituem um ótimo contexto para orientar a reflexão do aluno. A exploração da questão foi pobre. O que poderia ter sido explorado era a incompatibilidade entre bebida alcoólica e o volante. Poderia solicitar ao aluno uma opinião pessoal sobre a culpabilidade ou não de Carlos Lima. Estes são temas transversais, ligados à cidadania, que deveriam ser explorados em todas as disciplinas, mesmo sem deixar de perguntar os dados específicos de química. Assim, se o objetivo do professor era apenas verificar se o aluno sabia o número de carbonos, hidrogênios e oxigênios, não havia necessidade nenhuma do contexto. Neste caso dizemos que o professor fez do texto um pretexto e não um contexto.
Comentários
O texto foi muito bem escolhido e poderia servir para a exploração do tema enunciado no início da questão: meio ambiente. Ele poderia servir como elemento motivador para que o aluno se pronunciasse sobre a conservação das águas, sobre a legislação ambiental, sobre o cuidado com a natureza e, sem dúvida, sobre o número de oxidação, objeto de conhecimento específico da química.
Questão (Biologia/PRISE-99 – I Ano, Belém/Pará)

O Periquito
Aves pequenas, com plumas verdes na maior parte dos casos.
Assim são os periquitos. Eles vivem em bandos e chamam a atenção pelo barulho que fazem onde chegam.
Esses animais são encontrados com facilidade em toda a Amazônia. Podemos achá-los, por exemplo, nos bairros do centro de Belém, no final das tardes. Durante o dia, no entanto, os periquitos preferem voar para a ilha das onças que fica em frente à cidade, em busca de alimentos.
Os periquitos procuram a copa das árvores da cidade, principalmente a samaumeira e a mangueira (daí o nome, periquito de mangueira), para fugir de seus predadores, como os gaviões e cobras. (Encarte de A PROVÍNCIA DO PARÁ, 16 de novembro de 1997)

37 As células da mangueira diferem das células do periquito porque apresentam como invólucro...a que é constituída por uma substância química denominada ...........................
a) membrana plasmática – fosfolipídio
b) membrana nuclear – proteína
c) parede celular – celulose
d) membrana quitinosa – quitina
e) parede celular – peptoglicano
Comentários
O texto nos pareceu ótimo em função do contexto: a realidade vivida no dia-a-dia dos habitantes de Belém.
A exploração foi limitada, pois apelou apenas para uma memorização de nomes que nada têm a ver com o texto apresentado, isto é, dele os alunos nada tirariam para responder à pergunta a não ser as palavras periquito e mangueira. Se o objetivo era fazer uma comparação de células animais com células vegetais, o texto não deu grande (ou nenhuma) contribuição.

Questão (Psicologia da Infância)
Maurício adora batatas fritas e sempre quer mais.
– Mãe! Quero mais batata!
– Maurício, ainda tem duas em seu prato e não tem mais na panela.
– Duas é pouco e eu quero mais!
A mãe de Maurício sabe que não adianta muito discutir devido à fase em que seu filho se encontra. Resolve picar em pedaços menores as duas batatas que restam no prato.
Maurício sorri e diz:
– Viu, mãe, agora tenho um monte de batatas.
a)    Apresente e explique duas características do estágio de desenvolvimento cognitivo, segundo Piaget, em que Maurício se encontra para apresentar tal reação.
b)    Indique o provável estágio de desenvolvimento cognitivo de Maurício, devido às características apresentadas.
    Comentários
Para responder, o aluno deverá basear-se nos dados que brotam do texto.
Ficou claro o parâmetro: apresentar e explicar duas características.
Questão
Certo dia, o professor João das Neves Coelho entre na sala dos professores e encontra o professor Demóstenes Silva Pinto. Ambos são professores do ensino superior. Há um rápido diálogo entre eles:
– Sabe, Demóstenes, estou chateado. De meus 55 alunos, 12 ficaram sem média e vão ter que repetir a disciplina no próximo semestre. Na realidade eu gostaria que todos tivessem passado.
– O que é isso, João! Deixa de ser mole. De meus 51 alunos eu só aprovei 13. Comigo é assim, só passa quem "sabe mesmo". Não agüento esses professores moles que passam todo mundo. Bom professor reprova mesmo!
– Você não se sente frustrado de ensinar e ver que eles não aprendem?
– Nada disso. Em nossa escola combinamos apertar os alunos e só deixar passar quem é excelente, o resto fica. É por isso que temos a fama na cidade de escola forte.
– E mesmo assim você se julga um bom professor? Parece que você está medindo a excelência de seu trabalho pelo índice de reprovação em suas turmas, não é mesmo?
– É isso mesmo, João! Você é um professor ainda muito jovem e iniciando sua carreira. Com o tempo você compreenderá que os alunos consideram bom professor aquele que dá muita matéria, aperta nas provas e reprova grande parte da turma. Os professores que aprovam todo mundo não têm status nenhum”.

Ser um "bom professor" na visão de João parece ser bem diferente da visão de Demóstenes. Faça uma análise dos argumentos de Demóstenes e mostre como a reprovação não pode ser critério de julgamento se alguém é ou não um bom professor. Para sua análise, use como parâmetros os princípios da perspectiva construtivista discutidos em aula.
Comentários
Para responder à questão é preciso partir dos argumentos apresentados no texto.
O foco da questão está bem determinado, "a reprovação não pode ser critério para definir-se o bom professor".
Parâmetros: os princípios da perspectiva construtivista.
Questão (Biologia – 2ª série do ensino médio)
Apesar do "fantasma do estresse" assustar o mundo atual, ele é importante para o nosso dia-a-dia, pois sem ele provavelmente não haveria aprendizado, nossa atenção seria reduzida e até mesmo nossa memória não seria a mesma. Por isso ele é essencial para a nossa vida.
No entanto, atualmente, o momento sociocultural leva as pessoas a níveis de estresse exagerados, colocando o indivíduo sob risco de alto desequilíbrio homeostático, o que propicia o desenvolvimento de doenças degenerativas de fundo psíquico.
Isso leva muitas pessoas a tentar mudar de emprego mesmo sem estarem preparadas para isso, a romper relacionamentos amorosos, apesar do sofrimento, a buscar o caminho através das drogas etc. No entanto, a maioria dessas soluções é parcial, pois o problema muitas vezes está dentro das pessoas e não fora delas.
Diante desse quadro, a solução é aprender a administrar o seu estresse. Explique como isso é possível. (Procure ser objetivo em sua resposta e lembre-se: exemplos ajudam a explicar, mas não explicam sozinhos).
Comentários
Há um contexto que explora o conceito do senso comum: "o estresse" é um mal de nosso tempo.
Aparece o "tema transversal" da cidadania, ressaltando um efeito pernicioso do estresse, isto é, a indução para o uso de drogas e a busca de soluções não-aconselháveis.
Solicita ao aluno uma explicação para o processo de administração do estresse. Quanto a esse aspecto, o professor poderia, talvez, explicitar que a explicação deveria ser dada sob o ponto de vista dos estudos da biologia, visto tratar-se de uma prova dessa disciplina.
Questão (Educação Física, 8ª série)
Leia atentamente a definição de lazer que se apresenta a seguir e, baseado nela, responda aos itens A e B.
"Lazer é cultura humana (artes, esporte, meios de comunicação, dança, interação social e familiar, ginástica, diversão etc.) vivenciada no tempo livre de obrigações e que é veículo e objeto de formação permanente e não apenas uma simples válvula de escape para as tensões e o stress do dia-a¬dia." (Nelson Carvalho Marcelino, adaptado)
a) Apresente, no quadro abaixo, o aproveitamento do tempo livre de um de seus pais, no dia padrão de 2ª a 6ª e, tendo em vista a definição de lazer acima, analise-o com relação à quantidade e qualidade do lazer usufruído por ele/ela:

Hora    Atividade de lazer e freqüência semanal    Análise do aproveitamento do tempo em atividades de lazer
       
       
b)Ainda tendo em vista a definição de lazer apresentada, proponha um novo aproveitamento do tempo livre de sua mãe/seu pai, incluindo pelo menos 2 das seguintes atividades de lazer e especificando exatamente em que consistiriam: esporte, cinema, dança, leitura, ginástica, interação social, teatro.
Justifique a escolha das atividades, indicando ainda o número de dias na semana em que essa rotina diária deveria ser seguida.

Hora    Atividade de lazer e freqüência semanal    Análise do aproveitamento do tempo em atividades de lazer
       
       
Comentários

Trata-se de uma questão de educação física, disciplina que muitos acreditam não ser possível fazer prova escrita e, muito menos, prova contextualizada. Essa, a nosso ver, foi feita muito bem.
O conceito de contexto aparece aqui ressaltado pelo professor, em várias oportunidades, por meio das expressões "baseado nela", "tendo em vista a definição de lazer acima" e "Ainda tendo em vista a definição de lazer apresentada". Esse é o sentido que damos à idéia de contexto numa questão. Não basta dizer qualquer coisa referente ao tema, é necessário que o aluno precise recorrer ao texto proposto para responder ao que foi pedido.

b) Parametrização

A parametrização é a indicação clara e precisa dos critérios de correção. Nas páginas anteriores chamamos sua atenção várias vezes sobre esse ponto que é, a nosso ver, um dos fundamentais para uma relação profissional entre o professor e aluno, no processo da avaliação da aprendizagem.
Por exemplo, "Disserte sobre ditaduras e democracias" é uma questão sem parâmetros para correção, enquanto “Escreva quatro substantivos próprios que iniciam com vogal” é um exemplo de questão parametrizada. Nela o parâmetro é escrever quatro substantivos.

Questão
Dê as principais características do povo brasileiro.
Comentários
Principais sob que ponto de vista? Seriam físicas, intelectuais, sociais, psicológicas, ou outras?
Quantas deverão ser dadas? Se um aluno escrever 3 e outro 6, eles responderam igualmente ao comando. Terão a mesma nota na questão?
Esta questão é essencialmente uma questão sem parâmetros para a correção.

c) Exploração da capacidade de leitura e de escrita do aluno

Ouvimos freqüentemente dizer que nossos alunos não sabem ler nem escrever. No momento privilegiado de estudo – a prova –nem sempre lhes damos a oportunidade de fazê¬-lo Por isso indicamos como característica das provas na perspectiva construtivista a colocação de textos que obriguem a leitura, mesmo curta, para provocar uma resposta, também de forma escrita e com argumentação, que leve o aluno a escrever, exercitando-se na lógica e na correção do texto.
Recomendamos aos professores evitar questões que possam ter como resposta apenas "sim", "não", ou "pode", "não pode". Sabemos que, nesses enunciados se tem utilizado como saída o comando: "Justifique sua resposta". Ora, a expressão é muito vaga. O que é justificar? Em nosso entender é dizer qual a razão que levou o aluno a determinada resposta. Caso não foi indicado nenhum parâmetro para a justificativa, esta pode vir sem nenhuma sustentação teórica e, no entanto, coerente com a pergunta.
Ao longo do texto apresentamos várias destas questões, como você pode ter observado. Nas páginas que se seguem, voltaremos a exemplos que exploram essa característica.

d) Proposição de questões operatórias e não apenas transcritórias

Chamamos questões operatórias as que exigem do aluno operações mentais mais ou menos complexas ao responder, estabelecendo relações significativas num universo simbólico de informações. Por outro lado, questões transcritórias são aquelas cuja resposta depende de uma simples transcrição de informações, muitas vezes aprendidas de cor (quando não transcritas de uma "colinha") e normalmente sem muito significado para o aluno em seu contexto do dia-a-dia.
Retomemos, aqui, uma questão vista em páginas anteriores. Encontrei, certa vez, um aluno da 6ª série lendo, em seu caderno, um questionário de geografia e decorando as questões, com vistas à prova que teria logo em seguida. A primeira pergunta era: "Qual a origem da terra roxa?". Perguntei ao aluno e ele respondeu sem pestanejar: "Originou da decomposição do basalto". "E o que é basalto?", perguntei em seguida. "Ah! Isso eu não sei não, mas sei que a resposta está certa, porque a professora passou no quadro". Eis uma questão que exigiu apenas transcrição de informação, do quadro para o caderno, do caderno para a cabeça e desta para a prova e findou o processo. Questiona-se qual o sentido desse tipo de pergunta em provas? Isso provaria o quê?

Referência:

MORETTO, Vasco Pedro. Avaliar com eficácia e eficiência. In: Prova: um momento privilegiado de estudo, não um acerto de contas. Rio de Janeiro: DP&A. 2001, p. 93 – 122.

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